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민원행정서식 > 보건복지부

■ 공공 보건 의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호 전문 과목 전자우편주소 실무자 성명 전화번호 「공공 보건 의료에 관한 법률」 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 공공전문진료센터 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ...

민원행정서식 > 공통민원

모자 보건 진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자 보건 진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재 지 (전화번호:) ② 대 표 자 성 명 ③ 주 민 등 록 번 호 ④ 의 료 기 관 명 ⑤ 병 상 수 의 료 인 ⑥ 전 문 과 목 ⑦ 의 사 면 허 번 호 ⑧ 의 사 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 모자 보건 법시행규칙 제○조 및 제○조의 ...

회사서식 > 총무

보건 건강관리 규정 >보건 건강관리 규정 제 ○ 조【목적】 이 규정 은 임 직원 및 그 가족의 보건 향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정 함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정 은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 고문 및 촉탁 등은 제외한다. 제 ○ 조【 보건 관리자】 회사는 근로기준법에 의하여 직원의 ...

회사서식 > 회사사규

보건 건강관리 규정 보건 건강관리 규정 제 ○ 조【목적】 이 규정 은 임 ○;직원 및 그 가족의 보건 향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정 함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정 은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 고문 및 촉탁 등은 제외한다. 제 ○ 조【 보건 관리자】 회사는 근로기준법에 의하여 직원의 ...

민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 ... ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙( 보건 복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. ...

생활서식 > 기타생활서식

서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, ... ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙( 보건 복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. ...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자:간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복지관 진료실에서는 ○년 ○월 ○일부터 ○월 ... 선택하였으며 혈압측정, 혈당측정, 보건 소 진료의뢰 서비스,결핵검진,무료진료, 보건 교육,예방접종의 순으로 이용한다고 응답하였으며 제공받은 의료서비스 별로 만족한다라고 응답한 대상자

회사서식 > 세무/회계

간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ... 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정 에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다 주:이 계산서 ○;영수증은 의원, 치과의원, 한의원 및 보건 소 등이 외래진료를 행한 경우에 한하여 사용할 수 있는 간이 계산서 ○;영수증 입니다 ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

- 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정 에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 보건 소장 귀하 첨부서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병 ... 주무부서 구) 보건 소 시)의약과 보건 사회부 사무 내용 의료기관(병 ○;의원)에서 건강진단수첩( 보건 증)을 발급코자 할 때 신청하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 ...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 모자 보건 사업 등 의료기관에 대한 보조금 지급자료 지급 연도 진료 연도

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 ... ○;군수 ○;구청장 귀하 보건 소장 검토의견 의료비 지급 결정액 원 결정년월일 년 월 일 첨부서류 진료내역서 또는 진료비 명세서 ○부

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ ... 및 제○조의○ 제○항의 규정 에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구 보건 소장 귀하 ※ 구비서류 ○. 개설신고의 경우 가. ... 제○조의 규정 에 의한 의료보수표 ○. 신고사항의 변경신고의 경우에는 다음 ...

민원행정서식 > 생활민원

- 소득세법 시행령 제○조 규정 에 의하여 위와 같이 진료비를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교 의과대학부속 ○병원 병 원 장:사업자등록번호:사업자소재지:※ 본 진료비는 년 월 일까지의 진료비 내역으로 이후 진료비에 대한 소득공제는 진 료일에발행하는 진료비 영수증으로 제출하시기 바랍니다. ※ 본 증명서는 상기목적 이외의 타용도로 사용할 수 없습니다....

회사서식 > 관리

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 ... 의료법 제○조 제○항의 규정 에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정 에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년이하의 징역에 처하게 됩니다.

부서별서식 > 총무

진료기록사본발급위임장 진료기록 ... 제 ○조 제○항의 규정 에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항> 다른 사람의 인장 도용들에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제 ○조의 규정 에 의하여 사문서 위,변조죄로 ○년이하의 징역에 처하게 됩니다.

법률서식 > 기타

- 의료법 제○조 제○항의 규정 에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 ■위임장의 도장은 인감증명서의 도장과 반드시 일치해야 합니다. 유의사항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우 에는 형법 제○조와 제○조의 규정 에 의하여 사문서 위, 변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다....

민원행정서식 > 보건복지부

피임시술기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (피임시술) 기관지정 신청서 ... 록 번 호 모자 보건 법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정 에 의하여 모자 보건 진료기관 및 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하 구비서류 ○. 의사면허증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입)주...

생활서식 > 기타생활서식

통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호:성 명:주민등록번호:주 소:통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인:(인) ○대학교의과대학부속○병원장

회사서식 > 관리

진료신청서(응급센터) ... 해당되는 경우 이 규정 에서 정하는바에 따라 진료비를 부담하겠습니다. ① 진료후 응급증상 또는 이에 준하는 증상에 해당되지 않을 경우 진료비(응급의료관리료 포함)전액 본인부담 ② 다만 위 ①항의 경우 요양급여의뢰서를 제출한 환자는 진료비 의 본인일부부담금(○%)과 응급의료관리료 전액 본인부담 ○ 년 월 일 신청인:서명 또는 인 ○ 병원장 귀하