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산재 보험 요양 (연기, 기타) 신청서

산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ○ 일 ② 신청구분 ○. 연 기 ○. 기 타 재해근로자 (신청인) ③성 명 ④사업체명 ⑤최초요양승인일자 ⑥주민등록번호 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧상 병 명 진 료 구 분 ⑨기 요 양 승 인 기 간 입 원 . . 부터 . . 까지 ( 일) . .부터 . . 까지 ( 일) 통 원 . . 부터 . . 까지 ( 일) . ...

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건강진단서 (의료)

회사서식 > 4대보험

건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신 : 혈

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채용 신체 검사서 (공무원)

생활서식 > 기타생활서식

채용신체검사서 채용신체검사서 사 진 *압인또는 계인 (○.○cmX○cm) ① 구 분 ②시험실시기관 ③응시직 ④응시번호 ⑤성명 (한자) ( ) ⑥ 검사시 ⑦ 재사용 ⑧주민등록 번 호 검 사 내 용 신 장 cm 체 중 Kg 흉 위 cm 혈 압 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 안 질 환 이비인후과질환 치 아 호흡기 질환 간 질 환 신 경 질 환 소화기 질환 피 부 질 환 순환기 질환 정 신 질 환 비뇨기 ...

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진료비 계산서 (입원용)

생활서식 > 기타생활서식

① ③ 이학요법료 공단부담액 ② 정신요법료 진 찰 료 마 취 료 선 입 원 료 처치 ○;수술료 택 검 사 료 수 혈 료 진 방사진단 ○;치료 검 사 료 료 마 취 료 보철 ○;교정료 료 정신요법료 방사진단 ○;치료 처치 ○;수술료 초음파진단료 소 계 ④

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서약서 (병원입원서약서)

생활서식 > 기타생활서식

서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가...

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서약서 (교통사고병원비)

민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진...

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건강 관리 수첩 발급 신청서

민원행정서식 > 노동부

의하여 건강관리수첩발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 증명사진 ○매 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 개정 (신문용지○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니

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산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서

민원행정서식 > 고용노동부

개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○.진료기록부사본 ○.주치의사소견서 ○.기타(검사결과지 등 필요한 소명자료) ※ 약국 : 없음 대표자 이의신청...

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협의 이혼 제도 안내 (재외 국민용)

법률서식 > 가족관계등록

[제○호 서식] 협의이혼제도안내(재외국민용) ○. 협의이혼이란 ○ 부부가 자유로운 이혼합의에 의하여 혼인관계를 해소시키는 제도로, 재외국민으로 등록된 국민이 재외공관장에게 협의이혼의사확인신청을 하여 서울가정법원으로부터 이혼의사확인을 받은 후 쌍방이 서명 또는 날인한 이혼신고서에 그 확인서등본을 첨부하여 재외공관장 등에게 신고함으로써 이혼의 효력이 발생합니다. ○. 협의이혼절차는 가. 협의이혼의사확인의 신청 ① 신청시 제출하여야 할 서류 ㉮ 협의...

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