의사 진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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의사 진단서 문서 양식 리스트
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혼인전 건강확인서 혼인 전 건강확인서 사 진 *압인또는 계인 (○.○cmX○cm) 성 명 : ( 남, 여 ) 생년월일 : ○OO년 O월 O일생 (만 세) 주 소 : 검 사 내 용 신 장 cm 체 중 Kg 흉 위 cm 혈 압 / mmHg 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 요 검 사 요단백 : 흉부 X선 검사 (간) 요당 : (직) 혈 액 검 사 VDRL : B 형 간 염 헤마토크릭트 : 혈청 ALT : ...
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또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 ○부
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진료를 소견함 발 행 일 : ○ 년 월 일 의 료 기 관 명 : ○ 대학병원 주 소 및 명 칭 : ○시 ○구 ○동 ○ ○...
조회수: 1092 | 다운로드: 1884
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때리고 머리채를 잡아 흔드는 등 폭행을 가한 사실이 있어 고소하오니 조사하여 엄벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진단서 ○통 ○. 목격자 진술서 ○통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰
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협의이혼의사철회서 협의이혼 의사철회서 제 호 당사자 : 부 (夫) 성 명 OOO (한글 OOO ) 생년월일 ○OO . O. O. ( OOOOOOO OOOOOOO ) 본 적 OO시 OO구 OO동 O O 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 처 (妻) 성 명 OOO (한글 OOO ) 생년월일 ○OO . O. O. ( OOOOOOO OOOOOOO ) 본 적 OO시 OO구 OO동 O O 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 확인 법원 : OO지방법...
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협의이혼의사 확인신청서 신청인(부) ( ) 년 월 일생 본 적 주 소 신청인(처) ( ) 년 월 일생 본 적 주 소 신 청 취 지 위 당사자 사이에는 진의에 따라 서로 이혼하기로 합의하였다. 위와 같이 이혼의사가 확인되었다. 라는 확인을 구함 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통 ○. 이혼신고서 ○통 ○. 진술요지서(재외 공관에서 접수한 경우) ○통 서기 년 월 일 위 신청인 부(또는 처) (인) 가정법원 귀중...
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○)명 칭 ○.진료유형별 수입금액 (단위 : 천원) (○)합 계 (○)진료부수입 (○)검안부수입 (○)기타수입 ○.처방전, 진단서, 증명서 교부현황 (단위 : 매) (○)합계 (○)진단서 (○)출산증명서 (○)사산증명서 (○)예방접종증명서 (○)검안서 (
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공중보건의사,징병전담의사,공익법무관 편입지원서 [별지 제○호서식] 공중보건의사 ○;징병전담의사 편입지원서 공익법무관 성 명 주민등록번호 주 소 (전화: ) 본 적 입학연월일 학교명 또는 수련기관명 대학 과 년 졸업 또는 수료 예 정 연 월 일 세대주 성 명 주민등록 번 호 본인과의 관 계 주 소 본 적 위 본인은 병역법 제○조제○항 ○;제○조의○제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 ○; ○; □ 공중보건의사 ○;징병전담의사 ○; ○; ...
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가족관계등록 협의이혼의사 철회서(시구읍면사무소 제출용) 가족관계등록입니다...
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과학 / 의료 파워포인트템플릿(의사) PPT서식입니다...
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과학 / 의료 파워포인트템플릿(여자의사) PPT서식입니다...
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협의이혼의사확인 신청서 협의이혼의사확인 신청서 신청인(부) O O O (OOO) ○OO년 O월O일생 본 적 주 소 신청인(처) O O O (OOO) ○OO년 O월O일생 본 적 주 소 신 청 취 지 위 당사자 사이에는 진의에 따라 서로 이혼하기로 합의하였다. 위와 같이 이혼의사가 확인되었다. 라는 확인을 구함 첨 부 서 류 ○. 호적등본 ○통 ○. 이혼신고서 ○통 ○. 진술요지서(재외 공관에서 접수한 경우) ○통 서기 ○OO년 O월 O일 위 신청...
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장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎ ) 장애상태 장 애 명 장
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요양급여회송서 요양급여 회송서 건 강 보 험 증 번 호 (사 업 장 기 호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소...
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요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구...
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자녀기록 자녀기록 관 계 이 름 주민등록번호 이름의 유래 부모의 소망 태 몽 출 생 일 년 월 일 (음력 년 월 일) 출생시각 시 분(간지시간 시) 혈 액 형 출생장소 담당의사 출 생 지 출 생 시 부모나이 아버지 세 ○; 어머니 세 년 월 일 성 장 기 록 관 계 이 름 주민등록번호 이름의 유래 부모의 소망 태 몽 출 생 일 년 월 일 (음력 년 월 일) 출생시각 시 분(간지시간 시) 혈 액 형 출생장소 담당의사 출 생 지 출 생 시 부모나...
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퇴직만류대책서 퇴 직 만 류 대 책 서 정리 No. 조 치 기 간 개시 ○ 년 월 일 완료 ○ 년 월 일 개 황 소속 성명 소속상사 소개자 연령 세 근속 년 월 직역 평가 퇴직에 대한 정보( 부터) ( 부터) ( 부터) 제 ○ 차면접 ○; ○; 사정분석 · 판단 대책(제○차면접자의 설정, 만류의 추진방법) 면접상황(본인의 주장) 당방의 설득(강조점) 본인의 의사전망 일 시 보 류 만 류 에 응 함 가 망 없 음 제 ○ 차면접 ○; ○; ...
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월동기 안전진단 월동기 안전진단 단 지 명 : ○ 진단일자 : ○년 ○월 ○일 대 상 진단내용 처리계획 확 인 비 고 진단책임자 처리책임자 배 관 의 동파방지 쓰레기처리장 옥상물 탱크 각종 출입문 지하실 창문 저층부계량기 음수기/공중화장품 동 절 기 화제예방 소 화 기 충전상태 소방기구 충전상태 화제경보 시스템상태 직원의 소방훈련상태 수목보호 기 타 특기사항(진단자의견) 진단자 : ○) 영선기사 : ○ ○) 전기기사 : ○ (주)○ ...
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결핵진단서 발급신청서 [별지제 호서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전 표 ○ . . . 신 청 종 별 결 핵 진 단
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