보험금 청구서 작성법 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 88)
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보험금 청구서 작성법 문서 양식 리스트
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위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소 : 위임인 성 명 : (인) 주민등록번호 : ※ 첨 부 서 류 ○. 위임자 인감증명 ○부. ○. 주민등록등본 ○부.(관계가 확인 ...
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과오납환급보험료등 정산지불각서 과오납환급보험료등 정산지불각서 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 연 락 처 : 상기 본인은 아래의 건강보험료 과오납 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자에게 정산지급은 물론, 추후 정산에 따른 문제가 발생할 경우 본인이 책임질 것을 서약합니다 ◎사업장명칭(기호) : ◎과오납 보험료등 환급금 수령액 : ○ 년 월 일 국민건강보험공단 ○지사장 귀중 ...
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직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서 사 업 장 기호 직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서 ○ 회계명 명칭 ① 연번 ② 건강보험증번호 ③ 성명 ④ 주민등록 번 호 ⑥ 납부한 총 보험료 보험료 산정 ⑫정산 금액 ⑦ 연간 보수총액 ⑧ 근무 월수 ⑨ 보수 월액 ⑩ 표준보 수월액 ⑪ 확정 보험료 계 가입자 부담 사용자 부담 국가 부담 추가 반환 추가 반환 추가 반환 ...
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연수업체추천신청서 연수업체 추천신청서 등록번호 신청구분 신규( ),변경( ) 업 체 명 법인등록번호 대 표 자 주민등록번호 자택전화 ( ) 주 소 본사 주 소 □□□ □□□ 사 업 자 등록번호 전화번호 ( ) 팩스번호 ( ) 공장 주 소 □□□ □□□ 사 업 자 등록번호 전화번호 ( ) 팩스번호 ( ) 표준산업 분 류 주생산품 세금계산서 처리장소 □본사 □공장 사 업 개시일 년 월 일 총 매출액 (전년도) 백만원 내수액...
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퇴직절차 확인서 퇴직 절차 확인서 소 속 직 위 성 명 사 번 퇴직,휴직 일자 입 사 일 자 주 소 전화 번호 (휴대번호) 확인부서 확 인 내 용 확인여부 확 인 자 비 고 (보증인확인) 직 위 성 명 서 명 소속부서 공구반납 안전장구 반납 작업복 반납 총무부 의료보험증 반납 개인비품 반납 피복비 상환 기타 ...
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예상매출액 확인서 예상매출액 확인서 귀사와 ○ 년 월 생산물배상책임보험 연간계약을 체결함에 있어서 보험료산출기준인 연간 매출액을 원으로 계약을 체결코자 하오니 해 주시기 바랍니다. 및 산출근거 : ○ 년 월 일 계약자명 : 주 소 : 대표자명 : (인) ...
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선급금정산 확인서 선급금정산 확인서 ○. 보 험 종 목: ○. 증 권 번 호: ○. 보험가입금액: ○. 선 급 금 액: ○. 보 험 기 간: ○. 계 약 기 간: 위의 증권상에 기재된 선급금액 이 되었음을 확인하여 주시기 바랍니다. ○ 년 월 일 계약자:주 소 상 호 대표자 ○; ○; 상기 사실을 함. ○ 년 월 일 피보험자: ○ ○ ○ 귀중 ...
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무하자 확인서 무하자 확인서 보 험 계 약 자 : 계 약 금 액 : 계 약 기 간 : 피 보 험 자 : 계 약 명 : 용 도 : 보증보험 제출용 계약 내용이 ○ 년 월 일 계약 완료 후 현재까지 아무런 하자가 없음을 확인합니다. ○ 년 월 일 피보험자상 호 : 주 소 : 대 표 자 : ○; ○; 담당자 : 연락처 : ㈜ ○ ...
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급료지급내역서 급 료 지 급 내 역 서 부 서 직 책 성 명 O O O 지급일 : ○OO 년 O 월 O 일 내 역 금 액 비 고 기본금 직책수당 주택수당 휴일근무수당 잔업수당 결근 공제액 의료보험 갑근세 주민세 재형저축 지급총액 ...
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개인(신용)정보 제공?활용 및 이용 동의서 개인(신용)정보 제공 ○;활용 및 이용 동의서 보험공사 ○. 신용정보의이용및보호에관한법률 제○조 제○항의 규정에 따라 아래 서명한 본인은 귀 공사가 신용조사 ○;수출보험(보증) 심사 등의 목적으로 신용정보업자로부터 본인의 신용정보를 조회하는 것에 대하여 동의합니다. ○. (기 업 명 표 시) 의 ○ . . . 자 신용조사 의뢰 및 수출보험(보증) 청약과 관련하여 귀 공사가 본인으로부터 취득한 아래 신용...
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수출거래실적증명서 수출거래실적증명서 (기준일 : 년 월 일) 한국수출보험공사 귀중 년 월 일 ○은행은 아래 수출자와 수입자간 수출거래실적(□ 전년도 □ 최근 ○년간)을 다음과 같이 확인합니다. ■ 수 출 자 : ■ 수 입 자 : ■ 신용장방식 거래실적 매입번호 매입금액 결제금액 매 입 일 만 기 일 결 제 일 결 제 조 건 비 고 합 계 ■ 무신용장방식 거래실적 매입번호 매입금액 결제금액 매 입 일 만 기 일 결 제 일 결 제 조...
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피보험자신규자격취득 피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 사업장 명 칭 번 호 피 보 험 자 증번호부여 자격취득일 ○OO. O. O. 표 준 보 수 월 액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연번 성 명 주 민 등 록 번 호 관 계 부양인정번호 주 소 분 만 부 호...
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위임함에 있어 상호 신뢰로서 업무를 진행하며 “을”은 “갑”의 업무를 성실히 수행, 대행하기로 하고 상호 합의하에 본계약서를 작성한다 제○조(대행범위 및 광고품목) 가.대행범위 광고의 송출 집행관리로서 그 지역은 의 지역( 전역)으로 한다. 나.광고품목
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수인계 당시의 원상복구 비용이 있을 경우에는 보증금에서 이를 공제한 나머지 금액을 乙에게 반환하기로 한다. 제○조(특약) ① 보험금혜택에 있어 선체보험은 甲(선주)에게, 선원보험은 乙에게 각각 귀속된다. ② 본 계약의 효력은 동선박의 인수인계일로부터 효력을
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건설레미콘 운반도급 계약서 건설레미콘 운반도급 계약서 동양메이저(주) 서울공장 공장장 이성문(이하“갑”이라 함)과 (이하“을”이라 함)간에 “갑”이 출하하는 레미콘의 운반에 관하여 다음과 같이 계약을 체결한다. y 다 음 제○조【계약의 목적】 “을”은 “갑”의 출하 요청에 따라 자신이 보유한 레미콘트럭(이하“차량”이라 함)으 로 “갑”이 출하하는 레미콘을 신의와 성실을 다하여 “갑”의 수요자(처)에게 신속, 정확하게 운반, 공급함을 목적...
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( )징수금납부내역보고서 [별지 제○호서식] 수 신： 지방노동(청 · 사무소)장 발 신： (서명 또는 인) 제 목：( ) 징수금납부내역보고서 ①사무조합번호 ②보험사무조합명 ③ 사업장명 (사업장관리번호) 사 업 별 납 부 상 황 ⑧미납액 ④내 역 ⑤납부일 ⑥납부액 ⑦납부장소 고용안정사업 직업능력개발 사 업 실업급여 계 고용안정사업 직업능력개발 사 업 실업급여 계 ...
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피보험자신규자격취득 피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 사업장 명 칭 번 호 피 보 험 자 증번호부여 자격취득일 ○ . . . 표 준 보 수 월 액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연번 성 명 주 민 등 록 번 호 관 계 부양인정번호 주 소 분 만 부 호 직 ...
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사업규모별징수금국고납부액명세서 [별지 제○호의○서식] 사업규모별징수금국고납부액명세서 ※ 지방노동관서별 사업장관리번호순으로 기재합니다 ( 보험사무조합)지방관서명 : ①사 업 규모별 ②사 업 장 관리번호 ③사업장명 ④대 표 자 ⑤납부하여야 할 징수금 ⑥국고납부액 ...
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입고 보고서 접 수 란 은 업 무 계 에 서 기 입 함 원표 계장 과장 차장 지점장 입 고 보 고 서 ○OO년 O월 O일 No. , 창고담당자 계 창 고 계 보 존 접 수 No. 임치인 주소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 성명 : O O O 입 고 월 일 O월 O일 종 류 품 질 개 수 기 호 포 장 창 고 번 호 용 적 수 량 단량 단가 입 고 번 호 재 수 총량 총액 발 지 명 발송월일 O월 O일 화재 보험 가입 여부 도착월일 O월 O일...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 이 문서는 어디에 제출하나요?
- 국세청 연말정산, 민간보험사 보험금 청구, 복지 지원금 신청 등의 용도로 제출됩니다.
- (Q) [보험 급여 대체 지급 청구서] 보험 급여 대체 지급 청구서는 어떤 경우에 사용되나요?
- 보험급여 수령권자가 직접 수령이 어려운 상황에서 제3자가 대신 보험급여를 수령할 수 있도록 보험사에 청구하는 서식입니다.
- (Q) [보험 급여 대체 지급 청구서] 보험 급여 대체 지급 청구서는 누구에게 제출하나요?
- 해당 보험회사의 고객센터나 본사 보험금 청구 부서에 제출하며, 방문 또는 우편, 일부는 온라인 접수도 가능합니다.