장애 보상 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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장애 보상 청구서 문서 양식 리스트
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소장(유족보상금감액처분취소청구) [서식예 ○] 유족보상금감액(중과실적용)처분 취소청구의소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우
조회수: 26 | 다운로드: 227
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사망보상금청구서 [별지 제○호서식] (앞면) ※ 접 수 ○; ○; ○; 사 망 보 상 금 청 구 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e ma
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □
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고가 있었으나 대법원에서 ○OO년 O월 O일 동 상고가 기각됨으로써 위 무죄판결은 확정되었습니다. ○. 그러므로 청구인은 형사보상법에 의하여 청구인이 ○OO년 O월 O구속되어 ○OO년 O월 O일 석방됨으로써 OO일 동안 구금되어 그 구금에 관한 보상을 청
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소)의 관할 ⑦공 적 내 용 ⑧몰 수 문 화 재 ⑨처 분 결 과 ⑩사 건 종 결 일 문화재보호법시행규칙 제○조의 규정에 의한 보상금을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 ○; ○; 귀하 구비서류 ○. 사건의 확정판결문등본 또는 기소유예를 증명하는
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입자 (사망자) 성 명 주민등록번호 사 망 일 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 ※ 수급사유 코 드 ※ 수급사유 발생일 ※ 장애 표시 □해 당 □미해당 ※ 미지급 급 여 □해 당 □미해당 ※ 가산금 계산종료일 ☞ 아래란은 동순위수급권자가 있고 대표자를
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○ 유족보상,장의비청구서 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보
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본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번
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내용 ⑦보 상 요 구 액 자연환경보전법 제○조제○항, 동법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 환 경 부 장 관(시 ○;도지사) 귀 하 구비서류 손실에 관한 증빙서류
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【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□
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○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자
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장애진단의뢰서 [별지 제○호서식] 접수번호 제 호 장 애 진 단 의 뢰 서 성 명 : (주민등록번호 : ) 주 소 : 장애유형 :
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장애인등록증재교부신청서 [별지 제○호서식]<개정 ○.○.○> (앞쪽) 장애인등록증재교부신청서 장애인성 명 한 글 주민등
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주민등록번호 재해발생일 년 월 일 시 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 장해 장해부위 종전의 장해등급 산업재해보상보험법 제○조제○항에 따라 장해등급 재판정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역
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장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장
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장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎ ) 장애상태 장 애
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[별지 제○호서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장복귀지원금 청구서 처리
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[별지 제○호 서식 앞면] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. 직업훈련수당 청구서 처리기간 ○일 직업훈련생 성명 주민등록번호
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