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장해위로금 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납 부 의 무 자 기 호 번 호 장해위로금 지급신청서 처리기간 ○일 제 호 신 청 인 근 로 자 ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 ⑤직 종 ⑥채 용 연 월 일 ⑦장해급여 수령연월일 . . . ⑧퇴 직 연 월 일 . . . ⑨장 해 등 급 ⑩퇴 직 시 평 균 임 금 (뒷쪽산정명세서참조) 원 전 사 업 장 ⑪명 칭 ⑫대 표 자 ⑬소 재 지 ⑭상시근로자수 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 성명 서명(인) 청 구 액 (평균임금×장해보상일시금지급일수×○/○) ⑮일시금 ○;분할 원 회분 ○;지 급 받 고 자 하 는 은 행 은행 (본점, 지점, 출장소) 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제○조제○항 및 제○조의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해배상청구에 갈음하여 위와 같이 장해위로금지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(수급자) 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 ○. 손해배상미청구 ○;미 ...수령확인서(별지 제○호서식) ○부 수 수 료 없 음 ○. 분할청구의 경우 ○회분부터는 사업주의 확인을 생략할 수 있습니다. ○ ○민 ○mm×○mm ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. ‘○. ○. ○ 개정 (신문용지○g/㎡) (뒷 쪽) 평 균 임 금 산 정 명 세 ○;채 용 연 월 일 . . . ○;고 용 형 태 별 □ 상 용 □ 일 용 ○;임 금 지 급 방 법 월급, 주급, 일급, 시급, 기타 ○; ○;○ 산 정 사 유 발 생 연 월 일