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요양비지급청구서 요양비지급청구서(□출산비□요양비) 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액 원 지급액 원 ⑩거래금융기관명 ⑪예금계좌번호 ⑫예금주 ⑬신청사유 심사결정 국민건강보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 구비서류 : ○. 요양비명세서 및 영수증 각 ○부. ○. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명하는 서류 ○부. ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 ... 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) ○부. 주) 진한부분은 작성하지 마시기 바랍니다 (○㎜×○㎜ 일반용지 ○g/㎡)