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요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 상 병 진 료 기 간 . . . 부터 일간 진 료 과 목 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 요 양 받 은 기 관 명 칭 요 양 비 발 생 사 유 * 진 료 비 총 액 원 * 심 사 결 정 액 본인 부담금 원 지 급 금 원 지급금융기관 및 지점명 예 금 계 좌 번 호 예금주 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 요양비를 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 주민등록번호 수진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 진료비명세서와 영수증(약국의 경우에는 처방전과 영수증) 각 ○부 ○. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명하는 서류 각 ○부 주 :