○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 ②구 분 ○. 요양비 ○. 개호료 ○. 이송료 ○. 보조기대 ○. 기타 재 해 근로자 (청구 인) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤직 종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용연월일 년 월 일 ⑧부상또는발병일시 년 월 일 ⑨재해원인 및 발 생상황(최초 치 료비 청구시에 만 기재) 목격자 ⑩성 명 ⑪주민등록번호 ⑫ 직 종 ⑬재해발생형태 (해당번호에 ○표) ○ 떨어짐(추락) ○ 미끄러짐,넘어짐(전도) ○ 부딪침(충돌) ○ 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하,비래) ○ 무너짐,내려앉음(붕괴,도괴) ○ 감김,끼임(협착) ○ 감전 ○ 화재,폭발,파열 ○ 고온,저온물체접촉 ○ 유해화학물질접촉 ○ 업무상질병(직업병) ○ 교통사고 ○ 무리한동작 ○ 기타 청 구 내 용 ⑭기 간 . . .부터 . . . 까지 ( ) 일간 [ 입원( 일) 통원( 일)
... ] ⑮상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 (○)산출내역(별지사용가능) (○)청구액
산재보험요양비청구서회사서식 > 4대보험
○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 ...
조회 : 180다운로드 : 488 요양비지급청구서(출산비,요양비)민원행정서식 > 4대보험
요양비지급청구서 요양비지급청구서(□출산비□요양비) 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 ...
조회 : 28다운로드 : 179 산재보험요양(연기,기타)신청서회사서식 > 4대보험
산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ○ 일 ② 신청구분 ○ ...
조회 : 26다운로드 : 202 산재보험상병보상연금청구서회사서식 > 4대보험
○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병 ...
조회 : 18다운로드 : 191 산재보험장해보상청구서회사서식 > 4대보험
○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 ...
조회 : 56다운로드 : 243 산재보험유족보상금청구서회사서식 > 4대보험
○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상 ...
산재보험(장해,유족)특별급여청구서회사서식 > 4대보험
○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 ( ...
조회 : 28다운로드 : 203 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서회사서식 > 4대보험
○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보 ...
조회 : 29다운로드 : 218 고용보험·산재보험 보험관계 성립신고·가입신청서민원행정서식 > 고용노동부
[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금□당연적용사업장해당신고서 건강보험□사업장(기관)적용신고서 고용보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) 산업 ...
조회 : 687다운로드 : 1018 산재보험고용산재소멸신고(신청)서(개정)부서별서식 > 총무
산재보험고용산재소멸신고(신청)서(개정) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒤 쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○; ...
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