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장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※ 확 인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 주민등록 번 호 의료보장증의 종류 ( ○종 ○;○종 ) 장애인등록증번호 제 호 장 애 명 장애등급 급 호 진료비용의 내용 청 구 건 수 총 진 료 비 의료보호부담액 본 인 부 담 액 비 용 청 구 액 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 년 월 일 부터 년 월 일까지의 장애인의료비 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 의료기관 인 (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 ※ 구비서류 : 장애인진료비 명세서 ○부 수 수 료 ※ 비고 : ※표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 기재하지 마십시오 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 청 ... 구 인 처 리 기 관 시 ○;군 ○;구(○일) 청 구 서 작 성 접 수 확 인 ○; 심 사