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학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 료 ○ 약 대 ○ 수 술 료 ○ X 선료 ○ 회 진 료 ○ 병리검사료 ○ 특 수 검 사 EEG ○ ○ EKG ○ ○ 청력검사 ○ ○ 검안료 ① 총진료비 원 ④ 본 인 부 담 (① ⑤) 원 ② 급 여 액 (보조가능액) 원 ⑤ 상조회 보조금 × % 원 × % 원 ③ 비급여액 (보조불가액) 원 × % 원 지 급 액 원 위의 진료에 대하여 의료보조금 지급을 신청함. ○ . . . 신청인 인 <입금구좌>