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장애인등록신청서

장애인등록신청서 [별지 제○호서식]<개정 ○.○.○> (앞쪽) 장 애 인 등 록 신 청 서 장애인 한글성명 OOO 영 문 성 명 ※ 신용카드등과 통합된 장애인등록증을 신청하는 경우에만 기재 주민등록 번 호 주 소 전화번호 장애부위 및 상태 입 소 시 설 명 세대주 (보호자) 성 명 주민등록번호 관계 주 소 전화번호 상담소견 장애부위 및 상태 : (해당란에 ○;표시) □ 장애인복지법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 장애에 해당하는 것으로 판단되므로 진단기관에 장애진단을 의뢰. □장애인복지법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 장애에 해당하지 아니하는 것으로 판단됨. 복지요구 □ 재활보조기구 지원 □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 장애수당 등 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 □ 기타 신용카드 또는 직불카드와 통합된 장애인등록증을 교부받고자 하는 분은 아래의 사항을 기재 하십시요. □ 신용 □ 직불 □ 기타 ※ 공무원이 기재합니다. 장 애 인 직 장 명 부서/ 직위 / 휴 ...대 폰 ☎) 직장주소 직장전화번호 ☎) 보 호 자 성 명 한 글 주민등록번호 장애인과의 관 계 영 문 직 장 명 부서/ 직위 / 휴 대 폰 ☎) 직장주소 직장전화번호 ☎) 대금결제 대금청구지 ① 자택 ② 직장 비밀번호 대금결제일 ① ○일 ② ○일 ③ ○일 ④ ○일 자동이체신청 금융기관명 계좌번호 예금주 성명 소유차량 장애인용 LPG자동차 □ 있음 □ 없음 차량명의 □ 본인 □ 보호자 □ 공동명의 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 장애인으로 등록하고자 신청합니다. ○OO년 O

서 식 명 : 장애인등록신청서
카테고리 :민원행정서식 > 보건복지부
서식포멧 :
서식조회 : 40
다운로드 : 279
문서번호 : 914-CC-80847

TAG : #장애인 #등록 #신청 #신청서

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