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장애인등록증재교부신청서

장애인등록증재교부신청서 [별지 제○호서식]<개정 ○.○.○> (앞쪽) 장애인등록증재교부신청서 장애인성 명 한 글 주민등록 번 호 종전 등록증 발급기관 (시 ○;군 ○;구) 영 문 ※ 신용카드등과 통합된 장애인등록을 신청하는 경우에만 기재 재교부 사유 □ 분실 □ 훼손 □ 신용카드등과 통합된 등록증 교부신청 □ 기타 ※신용카드 또는직불카드와통합된 등록증을 교부받고자하는분은아래의사항을기재하십시요. ※신용카드기능을직불카드기능으로변경하는경우에는아래의란중자동이체신청란의계좌번호란에 제일은행 또는 우체국의 계좌번호를 기재하십시요. 장 애 인 직 장 명 부서/ 직위 / 휴대폰 ☎) 직장주소 직장전화번호 ☎) 보 호 자 성명 한글 주민등록번호 장애인과의 관 계 영문 직 장 명 부서/ 직위 / 휴대폰 ☎) 직장주소 직장전화번호 ☎) 대 금 결 제 대금청구지 ① 자택 ② 직장 비밀번호 대금결제일 ① ○일 ② ○일 ③ ○일 ④ ○일 자 동 이 체 신 청 금융기관명 계좌번호 예금주 성 명 소 유 ... 차 량 장애인용 LPG자동차 □ 있음 □ 없음 차량명의 □ 본인 □ 보호자 □ 공동명의 장애인복지법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 장애인등록증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 주민등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다. ( 서명 또는 인 ) ※ 구비서류 장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우를 제외합니다) ※ 자동이체를 신청하는 경우에는 자동이체 금융기관의 계좌번호가 표시된 통장의 사본을 제시하기 바랍니다. ※ 장애인용 LPG자동차 : 장애인자동차표지 발급대상인 LPG자동차(택시 등 영업용 제외)를 말합니다. ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와

서 식 명 : 장애인등록증재교부신청서
카테고리 :민원행정서식 > 보건복지부
서식포멧 :
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문서번호 : 4DE-07-80845

TAG : #장애인 #등록증 #교부 #신청서

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