산재보상 재심사청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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산재보상 재심사청구서 문서 양식 리스트
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인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 ○ 년 월 일(받은날 : ) 재심사청구의 취지 및 이유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다.
조회수: 321 | 다운로드: 389
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○ 보상금청구서 [별지 제○호서식] <○. ○.○> (앞 쪽) 접수번호 보 상 금 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ①성 명
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○ 손실보상청구서(환경부) [별지 제○호서식] (앞쪽) 손 실 보 상 청 구 서 처리기간 ○일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소
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구 관련 자료(필요시 한함) 약 국 : 후유증상관리비용(약제비) 내역서(처방전 포함), 청구 관련 자료(필요시 한함) 산재의료관리원 재활공학연구소 : 재활보조기구 추가지급 ○;수리 내역서 또는 처방
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이의신청서심사청구서감사원심사청구서송부서 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 개정) ○; ○; 이의신청서 ○;심사청구서 ○; ○; 송 부 서
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○ 형사보상금지급청구서 처리기간 형사보상금지급청구서 ○ 일 보 상 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사 건 번 호 ○
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청구인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 년 월 일(받은날 : ) 재심사청구의 취지 및 이유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다.
조회수: 47 | 다운로드: 292
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○호서식〕 재 심 청 구 서 본 적 주 소 성 명 생년월일 성별 남 ○;여 재 심 청 구 내 용 ○㎝ 이의신청결정서접수연원일 재심청구 연 월 일 세 대 주 ○; ○; 세대주와의 관계 신 청 인 ○; ○; 접수 결정사항 결정서통지 본 인 취급자 주등 록
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[별표 ○] 도서관 및 문고의 종류별 시설 및 자료의 기준(제○조 관련) [별지 제○호 서식] (앞 면) 제출자료보상청구서 처리기간 ○일 제출자료번호 제 호 ①자 료 명 ②종 수 ③수 량 ④총 액 ⑤보상액 ⑥비 고 도서관및독서진흥법 제○조제○
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○ 피의자보상금지급청구서 처리기간 피의자보상금지급청구서 형사보상법 제○조 제○항의 규정에 의하여 피의자 보상을 청구합니다. ○ 일 청 구
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○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일
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○ 고충심사청구서 [별지 제○호서식] 고 충 심 사 청 구 서 복무기관 복무형태 복무분야 및근무지 계 급 군 번 성 명 주 소 주민등록번호 고
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안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 제출자료보상청구서 처리기간 ○일 제출자료번호 제 호 ①자 료 명 ②종 수 ③수 량 ④총 액 ⑤보상액 ⑥비 고 도서관및독서진흥법 제○조제○
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감사원심사청구서 감사원 심사청구서 ○. 청 구 자 주 소 OO시 OO구 OO동 성 명(상호) OOO 전 화 번 호 OOO OOOO OOOO
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청구서(소청심사) [별지 제○호 서식] 소 청 심 사 청 구 서 사 건 “ ○처분 취소 청구” 소청인 성 명 ( ) 소 속 직 급
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소)의 관할 ⑦공 적 내 용 ⑧몰 수 문 화 재 ⑨처 분 결 과 ⑩사 건 종 결 일 문화재보호법시행규칙 제○조의 규정에 의한 보상금을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 ○; ○; 귀하 구비서류 ○. 사건의 확정판결문등본 또는 기소유예를 증명하는
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형사보상금지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 날인) ② 주민등록번호 ③지급대상자와 관 계 ④ 주 소 ⑤전
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자 선정여부 □선 정 □미선정 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 － 사망일 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 유족급여 제○자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령
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