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부서별서식 > 총무

산재보험 의료 기관 지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료 기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당 ...

부서별서식 > 총무

- 전자문서청구 신청서 ○. 의료 기관 (약국) 현황 의료 기관 (약국) 명 칭 산재지정 코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료 기관 (약국) 주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W 및 전자문서중계자 등 관련 사항 S/W 개발 자체()공급업체()전자문서중계자 S/W 명칭 수발신인식별자 (전자문서중계자가부여) VERSIO 전자문서인증키값 (청구 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 제○호의○ 서식 ■ 의료 기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료 기기 임상시험 기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료 기관 의 명칭 소재지 의료 기관 장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「 의료 기기법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료 기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료 기관 세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료 기관 세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료 기관 세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 ... [별지제○호서식] 의료 ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ... (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양 기관 ...～...(일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과...현재 ○.완치 ○. 사망 ○.전원 ○.중지 ○.재가요양 ○.계속중 ⑮요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는 기간...～...(일) 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료 기관

샘플서식 > 법무샘플 > 협약서

협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료 기관 으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관 은 다음과 같은 사항에 대하여 상호 합의한다. ◈ 의료 지원 활동 ◈ ○ 기관 의 ○병원 이용 ◈ 기타 ○. 이 협약의 ...

민원행정서식 > 보건복지부

위생분야종사자건강진단지정 의료 기관 신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정 의료 기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료 기관 으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병·의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부...

민원행정서식 > 보건복지부

- 종사자 건강진단 지정 의료 기관 위생분야 종사자 건강진단 지정 의료 기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료 기관 으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 ... 건강진단 지정 의료 ...

민원행정서식 > 보건복지부

■ 공공보건 의료 에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료 기관 명 칭 의료 기관 종류 요양 기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호 전문 과목 전자우편주소 실무자 성명 전화번호 「공공보건 ...

샘플서식 > 법무샘플 > 합의서

- 경제, 과학, 기술, 의료 위생, 교육, 문화, 예술, 체육 등 각 방면에 ... 본 협정서 는 A와 B의 상호협의에 의하여 수정될 수 있다. 본 협정서 는 A와 B가 협정서 의 폐기를 서면 통고하지 않는 한 유효하다. 본 협정서 는 문서를 ○부 작성하여 A와 B에 각각 보관하며 양측을 대표하여 A와 B의 대표자가 서명하고 서명한 날로부터 동등하게 효력을 발생한다. ○ 년 월 일...

회사서식 > 계약서서식

- 계약담당자:근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료 기관 :산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제○조제○항 및 제○조의○에 규정된 요양에 ... “을”은 요양담당 의료 기관 으로서의 의무를 성실하게 이행한다. ③“을”은 붙임 의료 기관 준칙을 성실하게 이행하여야 한다. 제○조 ①“을”이 산재환자에 대하여 실시한 적법한 요양에 한하여 “갑”은 진료비를 지급한다. ②전항의 진료비 산정은 “갑”이 정하는 요양급여산정기준에 따른다. 다만, 그 기준보다 “을”의 ...

민원행정서식 > 보건복지부

노인건강진단 기관 지정 신청서 [별지 제○호 서식] 노인건강진단 기관 지정신청서 처리기간 ○일 ① 기 관 명 ② 소 재 지 (전화번호 :)③ 대 표 자 성 명 ④ 주 민 등 록 번 호 ⑤ 진 료 과 목 노인복지법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 노인건강진단 기관 으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류: ...

민원행정서식 > 고용노동부

- 진폐정도관리 신청서 ○. 신청 기관 의 개요 기 관 명 기관 구분 가.특수건강진단 기관 나.지정신청 의료 기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관 평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 폐활량 검사분야 ① ...

민원행정서식 > 고용노동부

- 청력정도관리 신청서 ○. 신청 기관 의 개요 기 관 명 기관 구분 가.특수건강진단 기관 나.지정신청 의료 기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관 평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 판정교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 청력정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 처리기간 ┃ ┃ 수련병원(수련 기관 )지정신청서 ├─────┨ ┃ │ ○ 일 ┃ ┠────────────┬───────────────────┴─────┨ ┃① 의료 (수련) 기관 명칭│ ┃ ┠────────────┼─────────────────────────┨ ┃②소 재 지│ ┃ ... ○. 수련병원(수련 기관 )실태조서 ○통 ├───┨ ┃ ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

- ┃ ┠─────┼────────────────────────────────┨ ┃사회보장 │□ 의료 보호○종,□ 의료 보호○종,□ 의료 부조자,□산재보험자, ┃ ┃ │□국가보훈대상자,□기타 ┃ ┠─────┴────────────────────────────────┨ ┃ ○. ... │ 교부 기관 ││ 교부연도 │ 종 류 │ 교부 기관 ┃ ┠─────┼─────┼─────┼┼─────┼─────┼───────┨ ┃ │ │ ││ │ ... ...

회사서식 > 4대보험

산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ... (서명 또는 날인) 의료 기관 분류번호 명 칭 (인) 소 재 지 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인) 요양결정 사 항 연 기 기 간 입 원

패키지.모음서식 > 공사표준계약서

[별첨○] 공동수급표준 협정서 (공동이행방식) 제○조 (목적) 이 협정서 는 공동수급체의 구성원이 재정, 경영, 기술능력, 인원 및 기자재를 동원하여 아래의 공사, 물품 또는 용역에 대한 계획, 입찰, 시공 등을 위하여 출자비율에 따라 공동 연대하여 계약을 이행할 것을 약속하는 협약을 정함에 있다. ○. 계약건명:○. 계약금액:○. 발주 기관 명:제○조 (공동수급체) 공동수급체의 명칭, 사업소의 소재지, 대표자는 다음과 ... ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료 비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료 비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양 기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료 비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료 비 미지원 의료 비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금 은행 계좌번호 위와 같이 희귀 ○;난치성 질환자 정부지원 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 제○호 서식] 의약품 임상시험실시 기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료 기관 의 명칭 소 재 지 (전화번호 :)병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시험단계 □ 제○상 □ 제 ○상 □ 제○상 변 경 내 용 변경종별 지정받은 사항 변경하고자하는사항 사 유 비 고 의약품임상시험실시 기관 지정에관한규정 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품임상시험실시 ...