본인 부담금 보상금 지급 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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본인 부담금 보상금 지급 청구서 문서 양식 리스트
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자
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본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ①
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거래 약정서 【수출,수입,내국신용장발행,내국신용장환어음매입(추심)거래】 년 월 일 주식회사 한국외환은행 앞 본 인 주 소 . 본인은 한국외환은행(이하"은행"이라 한다)과 수출,수입,내국신용장발행,내국신용장환어음매입(추심)거래를 함에 있어
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기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금 은행 계좌번호 위
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조 △ △ (趙 △ △) ○. ○. ○생, 남 국적 : 중화민국 주소 : ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 : ○ ○) 사건 본인 조 □ (趙 □) ○. ○. ○. 생, 여 국적 : 중화민국 주소 : 청구인과 같음 양육비 심판청구 청 구 취 지 ○. 상대
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○면 ○리 ○번지 사 건 본 인 □ □ □(주민등록번호 : ) 주소 및 등록기준지는 위와 같음 청 구 취 지 ○;사건본인의 성을 ○; (한자: ) ○;로, 본을 ○; (한자: ) ○;로 변경할 것을 허락한다. ○; 라는 심판을 구합니
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액 一金 ○ 원정 ( \ ○ )을 구입당시 지급하였음. 계 약 금 一金 ○ 원정 ( \ ○ ) 구입날짜 ○ 년 ○ 월 ○ 일 본인은 귀하의 부동산을 ○년 ○월 ○일 학교용지부담금을 지급하고 구입한 분양권 매수인입니다. 귀하는 상기와 같이 계약을 한 후 학
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보상금청구 소장 소 장 원 고 O O O OO시 OO구 OO동 O번지 피 고 O O O OO시 OO구 OO동 O번지 보상금 청구사건
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△ △ ( ○; △ △) ○. ○. ○생, 남 국적 : 중화민국 주소 : ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 : ○ ○) 사건 본인 조 □ ( ○; □) ○. ○. ○. 생, 여 국적 : 중화민국 주소 : 청구인과 같음 양육비 심판청구 청 구 취 지 ○.
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김 말 동 (金 末 童) 주민등록번호 주소 등록기준지 상대방 이 춘 향(李 春 香) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 김 도 령(金 道 領) 주민등록번호 주 소 등록기준지 청 구 취 지 ○. 사건본인의 양육자로 청구인을 지정한다. ○. 상
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성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름
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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□
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자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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피청구인 △ △ △ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호○ ○) 전화 ○ ○ 사건본인 ○.박 □ □ ○년 ○월 ○일생 본적 ○시 ○구 ○동 ○ 주소 ○시 ○구 ○동 ○ 전화 ○ ○ ○.박 □ □ ○년 ○월
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O시(군) OO읍(면) OO동(리) OO번지 지 목 계약면적 용 도 계약내용 구 조 원/평 선정방식 면적×단가 계약금액 ○. 본인과 귀하는 ○OO 년 O 월 O 일에 위의 토지에 관한 매매계약을 체결하고 ○OO 년 O 월 O 일에 잔금을 모두 지급하고 소
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아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액 원 지급액 원 ⑩거래금융기관명 ⑪예금계좌번호 ⑫예금주 ⑬신청사유 심사결정 국민건강보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여
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단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 유족보상금지급청구부결처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유족보상금 지급청구 부결처분은 이를
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