산업재해보상보험 진료계획서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 10)
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산업재해보상보험 진료계획서 문서 양식 리스트
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산
조회수: 78 | 다운로드: 160
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행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적 : 주 소 : 성 명 : 연 령 : ( 세) 상기자가 아래 장소에 행여환자
조회수: 237 | 다운로드: 394
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용
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○. 목 적 ○. 적용범위 ○. 관계법령 및 기준 ○. 통합계획서의 작성 제출 제○장 일반사항 ○. 목적 이 통합작성지침서는 산업안전보건법 제○조 제○항 및 시행규칙 제○조 내지 제○조의○ 규정에 의하여 작성 ○;제출토록 되어 있는 유해 ○;위험방지계획서
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진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주
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위자 ○,○ ㅇ 기타 자격 해당자 자격기준 ○～○ 순위자 (○) 주차, 월차, 연차 수당 지급 (○) 국민연금, 고용보험료, 산업재해보상보험, 국민건강보험등 관계법령 적용 ○. 구비서류 가. 이력서 ○부. 나. 주민등록등본 ○부. 다. 호적등본 ○부. 라
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주
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주택재해출장조사확인보고서 주택재해출장조사확인보고서 보 고 일 자 : ○ 년 월 일 출장조사일시 회 원 명 재해주택소재지 가 옥 주 가
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식(법률명개정) 〔별지제○호서식〕 ○ ○;○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○;행
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의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당사유
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여의 수령만을 ○;을 ○;에게 위임하는 것에 불과한 것이므로 ○;갑 ○;과 ○;을 ○;간의 다른 법률에 의한 배상 또는 보상의 권리 의무나 합의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 위임장을 작성하는 것임. ○ 년 월 일 갑(수
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성 장기부전, 직접사인은 심정지로 사망하였습 니다. ○. 망인의 처인 원고는 망인의 사망이 공무원연금법 제○조 소정의 공무상 재해에 의한 사망이라는 이유로 ○. ○. ○. 피고에게 망인의 사망에 따른 유족보상금 청구를 하였으나, 피고는 같은 해 ○. ○.
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담
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재활 및 물리치료료 정신요법료 CT진단료 MRI진단료 초음파진단료 보철 ○;교정료 수 혈 료 선택진료료 기 타 본인부담금① 보험자부담금②
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좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류 : 거래은
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산업단지개발사업실시계획승인신청서 〔별지 제○호 서식〕<개정 ○. ○. ○> (앞 면) 산업단지개발사업실시계획승인신청서
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및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 손실보상금의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 통상산업부장관 염업조합이사장 귀하 수 수 료 ※ 구비서류 : 손실을 증명할 수 있는 서류 ○부. 없 음 ○ ○민 ○㎜ × ○㎜ ‘
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주택재해출장조사확인 주택재해출장조사확인보고서 보 고 일 자 : OOOO년 O월 OO일 출 장 조 사 일시 회 원 명 재해 주택 소재지
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합의한다. 다 음 ○. 가해자 OOO는 피해자(피해자의 유족대표) OOO에게 위 사건 사고차량이 가입한 자동차보험의 보상과 별도의 위로금조로 일금 원(￦ )을 지불하고, 상호 원만히 합의한다. ○. 피해자(피해자의 유족대표)는 가해자의 처벌을 원
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