의사 진단서 발급 병원 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 9)
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의사 진단서 발급 병원 문서 양식 리스트
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보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O
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입니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의 가족관계증명서 각 ○통 ○. 청구인과 사건본인의 주민등록등본 각 ○통 ○. 진단서 ○통 ○ . . . 위 청구인 ○ ○ ○ (인) ○가정법원(○지방법원) 귀중 ☞ 유의사항 소장에는 수입인지 ○,○원을 붙여야
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감정할 사항 : 별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로 제출) ○. 감정희망 병원 첨 부 자 료 ○. 진단서 사본 ○부. ○. 입 ○;퇴원 기록지 ○부. ○ . . . 위 원(피)고 (날인 또는 서명) (연락처) ○지방법원 귀중 ◇유
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니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀하 ※ 구비서류 수수료 ○. 지급사유를 증명할 수 있는 자료(진단서 등) 없 음 ○㎜ × ○㎜(일반용지 ○g/㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. 북한이탈주민 (신청인) 신 청
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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너무나 무거운 양형이라 하겠습니다. 그러므로 유치명령 ○일을 선고한 원심판은 마땅히 취소되어야 할 것입니다. 첨부서류 ○. 진단서 ○통 ○. 정식재판청구접수증명원 ○통 ○. 즉결심판서등본 ○통 OOOO . O . O . 청구인 O O O (무인) 위 본인
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도 정신병원에서 치료 중에 있는 바 피고소인을 철저하게 조사하여 엄벌하여 주시기를 간곡히 부탁드립니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○ 통 ○. 목격자진술서 ○ 통 ○년 ○월 ○일 위 고소인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장(또는 ○ ○ 지 방 검 찰
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른 것입니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의 호적등본 각 ○통 ○. 청구인과 사건본인의 주민등록등본 각 ○통 ○. 진단서 ○통 OOOO. O. O 위 청구인 O O O (인) OO지방법원 OO지원귀중
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○.경 위 회사에서 실시하는 정기건강진단을 받고 옷을 갈아입다가 쓰러져, ◆◆신경외과에서 입원치료를 받고 △△대 의과대학 부속병원인 △△의료원으로 옮겨 입원치료를 해왔으나, 더 이상 호전되지 않아 ○. ○. ○. 퇴원하여 집에서 요양 중에 있습니다. (○
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제 호 이직자 건강진단 신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 건강관리수첩 발급기관 ⑤ 건강관리 수첩번호 ⑥ 진폐관리구분 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 ⑦ 최종 진폐건강진단일자 ⑧ 이직일자 (
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북한방문증명서 발급신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 면) 북한방문증명서발급신청서 처리기간○일 ╃ 성 명
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 신고번호 제 호 동물병원개설신고사항 변경신고서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 동물병원 ④명 칭 ⑤신 고 번 호 제 호 ⑥소
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세 대 주 및 관 계 의 성 명 한 글 한 자 주민등록번호 사 망 일 시 년 월 일 시 분 ( ○; ○; 자택, ○; ○; 병원, ○; ○; 기타)에서 사망 사 망 장 소 ② 기 타 사 항 ③ 호 주 승 계 인 본 적 성 명 한 글 한 자 전호주와의
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정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신 고 서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 동물병원 ④명 칭
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<○,○번> <○,○번> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신고서 신고인 (신청인) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화: ) 동물병원 ④명 칭
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신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀 하 보훈지청장 구 비 서 류 의 료 보 호 ○; 보 험 ○ 가료신청의 경우 ○. 진단서 ○통(지방보훈청장 또는 지청장이 필요하다고 인정하는 경우에 한함) ○ 정양신청의 경우 ○. 의사소견서 ○통 해당란 보호 ○;
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전 처 시 간 시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인
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제○호 서식 [제○호 서식] 협의이혼의사철회서 당 사 자 남편 성 명 주민등록번호 등 록 기 준 지 주 소 아내 성 명 주민등록번호 등 록 기 준 지 주 소 확 인 법 원 법원 확 인 년 월 일 ○ 년 월 일 위와 같이 이혼의사 확인을 받았으나, 본인은 이혼할 의사가 없으므로 이혼의사를 철회합니다. ○ 년 월 일 위 철회인 성 명 : (서명 또는 날인) 연락처 : 장 귀하...
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실 실 병 상...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [사망 진단서] 사망 진단서는 누가 작성하고 발급하나요?
- 사망 당시 진료를 담당한 의사 또는 병원장이 의학적 근거에 따라 직접 작성하여 발급합니다.
- (Q) [병원 진단서] 병원 진단서는 어떤 경우에 발급받아야 하나요?
- 병원 진단서는 질병, 사고, 상해 등으로 인해 치료나 휴식이 필요할 경우, 학교나 직장 등 제출을 위해 병원에서 발급받는 공식 진단 문서입니다.