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[별지 제○호서식] (앞쪽) 제 호 이직자 건강진단 신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 건강관리수첩 발급기관 ⑤ 건강관리 수첩번호 ⑥ 진폐관리구분 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 ⑦ 최종 진폐건강진단일자 ⑧ 이직일자 (분진작업 종사기간: ) 사업장 ⑨ 명칭 ⑩ 대표자명 ⑪ 소재지 (전화번호: ) 위의 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주 성명 (서명 또는 인) 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 이직자 건강진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 없음 수수료 없음 ○mm×○mm[신문용지 ○g/㎡(재활용품)] 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지사 신청서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인 ▼ 결재 ▼ 통보 ◀ ... 통보서작성