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민원행정서식 > 보건복지부

결핵진단서발급신청 [별지 제 호 서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전표○... 신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통 수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결 핵 환 자 등 록 수 첩 및 인 장 신 청 자 성 명 통 수 세 성 명 남여 비 고 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

결핵진단서 발급신청서 [별지제 호서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전 표 ○...신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결핵환자등록수첩 및 인장 신 청 자 성 명 통수 세 성 명 남 여 비 고 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명...

회사서식 > 4대보험

건강진단서 발급신청서 ○. ○. ○ 승인 건 강 진 단 서 번호 증 지 로 주 소： 시 구 가 번지 호 동 사 진 성 명： (남 ○;여) 생년월일 ○ 년 월 일생 상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○년월일 구 보건소장 ○; ○; 진단일...

민원행정서식 > 보건복지부

보건증(건강진단수첩) 발급신청 [별지제○호 서식] 건 강 진 단 수 첩 ○ ○ ○mm×○mm ○.○.○.승인 인쇄용지(특급)○g/m○) 업 소 이 동 생 화 순번 업소명 소재지 업주확인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 일 련 번 호： 사 진 ○mm×○mm 성 명： 주민등록번호： 주 소： 상기인이...

회사서식 > 4대보험

건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 주 소:사 진 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○; 여)생년월일 서기 ○ 년 월 일생 색 신 :혈 압:/ mmHg연령 세 상기자는 신체건강한 자로 폐결핵, 임질, 매독, 정신병, 추레코마, 기타 결핵 또는 급성전염병 및 전염성 피부질환 등이 없음을 증명함 흉부Ｘ생...

회사서식 > 관리

결핵정보관리보고서(환자신고용) F A X 신고용 결핵정보관리 보고서(환자신고용) 수신: 보건소장 FAX No.: 발생보고 (○ ○항) [인적사항] (○) 환자성명:[] (○) 주민등록번호:□□□□□□ □□□□□□□ (○) 연령: □□□세 (○) 성별: □남, □여 (○) 국적(외국인에 한함):[] (○) 입국일자(외국인에]...

교육서식 > 학원설립/운영

비시지접종에 관한 가정통신문 비시지접종에 관한 가정통신문 학부모님 안녕하세요?학교에서는 최근에 선진국을 중심으로 다시 증가추세를 보이고 있는 결핵으로부터 어린이들을 보호하기 위하여 본교에서는 월 일 비시지접종을 실시하려고 합니다. 비시지접종은 잘 접종된 경우에만 주사흔적(반흔)이 남고 면역효과가 있으며 과거에 비시지접종을핵으로부터...

민원행정서식 > 농림부

동물용의약품등 수입자확인증 발급신청서 <○번> 동물용의약품등 수입자확인증 발급신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①대표자성명 ② 주민등록번호 ③업 체 명 소 재 지 ④본 사 ⑤제조소 ⑥ 업 종 구 분 ⑦ 타업무겸업여부 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물용의약품 등의 수입자 확인증의 발급을 신청합번호...

민원행정서식 > 경찰청

일반 야간통행증 발급 신청서 일반 야간통행증 발급 신청서 주 소 소 속 직 책 주민등록번호 성 명 생년월일 통 행 기 간 통 행 구 간 통 행 사 유 위와 같이 야간통행증을 신청하오니 발급하여 주시기 바랍니다. ○...신청인 ○; ○; 귀하 구비서류 수수료 없음 ○. 신청서 ○부. ○. 사 진 ○매 ○. 시 ○;구 ○;사...

회사서식 > 4대보험

건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신:혈압:/ mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사:혈청검사(매독): 년 월g...

회사서식 > 관리

○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료유형 항 목 보험급여 비급여 항 목 보험급여 비 급 여 진 찰 료 재 료 대 투약, 처방료 기 타 주 사 료 소 계① 이화학요법료 본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 유형...

민원행정서식 > 경찰청

일반 야간통행증 발급 신청서 주 소 소 속 직 책 주민등록번호 성 명 생년월일 통 행 기 간 통 행 구 간 통 행 사 유 위와 같이 야간통행증을 신청하오니 발급하여 주시기 바랍니다. ○...신청인 ○; ○; 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○부. ○. 사 진 ○매 ○. 시 ○;구 ○;읍 ○;면장 발행 신원 증명서 ○통 ○. ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강관리수첩 발급신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호:)(휴대전화:)분진작업 경력 ④ 사업장명 ⑤ 소재지 ⑥ 대표자 ⑦ 업종 ⑧ 근무직종 ⑨ 근무기간 진폐관리 구분 ⑩ 관리구분 ⑪ 판정일자 ⑫ 제○차진단기관 ⑬ 비고 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 작업...

건설서식 > 노무/인원관리

복지수첩발급신청서 복지수첩 발급신청서 처리기간 ○일 공제계약자 (사업주) 명 칭 공제계약번호① 소 재 지 전 화 번 호 법인(주민)등록번호 공제계약성립일 연 번 피공제자 성 명 주민등록 번 호 주 소 (전화 ○;휴대폰번호) 자격 종류 ② 직종 ③ 경력 ④ 직업훈련 이수내용 ⑤ 건강진단수검여부 ⑥ 피공제자동의 (서명또는 날계약성립일...

민원행정서식 > 보건복지부

위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인...

회사서식 > 4대보험

원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타)의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증격지증...

민원행정서식 > 산업통상자원부

출입증 및 통행증 발급신청서 출입증 및 통행증 발급신청서 수 신:마산수출자유지역관리소장 참 조:비상계획담당관 제 목:출입증(통행증)발급신청 수출자유지역 경비 및 출입규정 제○조의 규정에 의거 별첨인원의 출입증 및 통행증 발급을 신청합니다. ○...신 청 인 직 장 명 대 표 ○; ○; 첨 부:출입증 및 통행증 발급신청 자유지역...

회사서식 > 수출입/무역

수출실적의 확인 및 증명발급(신청)서 [별지 제○ ○호 서식] 수출실적의 확인 및 증명발급(신청)서 처리기간 즉시 ① 신청인(상호,주소,성명) (서명 또는 인) ② 발급용도 ③ 수출일자 ④ 매입번호 ⑤ 품명 ⑥ 수출실적 ⑦ 비고 ⑧ 증명발급번호 대외무역관리규정 제○ ○ ○조의 규정에 의하여 위 사실을 확인합니다. 년 월 (서명...

부서별서식 > 무역

수출실적의 확인 및 증명발급(신청)서 [별지 제○ ○호 서식] 수출실적의 확인 및 증명발급(신청)서 처리기간 즉시 ① 신청인(상호,주소,성명) (서명 또는 인) ② 발급용도 ③ 수출일자 ④ 매입번호 ⑤ 품명 ⑥ 수출실적 ⑦ 비고 ⑧ 증명발급번호 대외무역관리규정 제○ ○ ○조의 규정에 의하여 위 사실을 확인합니다. 년 월 (서명...

교육서식 > 학원설립/운영

건강검진 설문지 건강검진 설문지 이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 ...