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[별지 제○호서식] (앞쪽) 접수번호 가산금지급신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 보호번호 주민등록번호 입 국 일 주 소 전화번호 가 족 관 계 성 명 관 계 성 명 관 계 가 산 금 지 급 사 유 지급사유 구체적 사유내역 북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 가산금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀하 ※ 구비서류 수수료 ○. 지급사유를 증명할 수 있는 자료(진단서 등) 없 음 ○㎜ × ○㎜(일반용지 ○g/㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. 북한이탈주민 (신청인) 신 청 → ← 지급결과통지 확인요청 → ← 확인결과통보 정착지원시설 통 일 부 병원등 확인기관