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민원행정서식 > 안전행정부

- 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수... 쪽) ※접수... 장해급여 □ 연 금 □보상금 청구서 처리기간 ※ ... 공무원연금법시행령 제○조( 장해급여 의 청구) 장해연금 또는 장해보상금을 받고자 하는 자는 장해급여 청구 서에 요양기관에서 발행한 진단서를 첨부하여 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급 기관장은 지체없이 폐질 경위를 조사 확인한 후 그 청구서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 이송하여야 한다. ○. 공무원건강진단카드 사본 ○. 폐질경위조사서...

민원행정서식 > 노동부

○ 장해급여 연금,보상금청구서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수... 쪽) ※접수... 장해급여 □ 연 금 □ 보상금 청구서 처리기간 ...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 ○. 장 해 등 급 재 판 정 신 청 서 처리기한 ○일 청구인 (산재근로자) 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 시 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail ... 변경된 장해등급에 따라 장해급여 가 지급됩니다. 접수일자 접수번호 처리기한...(○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ... 라이프니츠계수 장해급여 유족특별급여 {(평균임금×○) (평균임금×○×본인의 생활비율)} ×라이프니츠계수 ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 ... (별지사용가능) 청구 내용 ⑬ 장해급여 수급방법 ○.일시금 ○.연금 ○.연금선급금(년분) ⑭장해부위 및 상태 ...

민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) ... 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □ 장해급여 □유족급여 □장의비 위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감/□정정)을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. ○...신청인 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류:없음 접수일자 접수번호 처리기한...(○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■

민원행정서식 > 노동부

장해위로금 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납 부 의 무 자 기 호 번 호 장해위로금 지급신청서 처리기간 ○일 제 호 신 청 인 근 로 자 ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 ⑤직 종 ⑥채 용 연 월 일 ⑦ 장해급여 수령연월일...⑧퇴 직 연 월 일...⑨장 해 등 ...

민원행정서식 > 노동부

○ 장애보상청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ... (* 별지사용가능) 청구내용 ⑪ 장해급여 수급방법 □일시금 □연금 □연금선급금( 년분) ⑫위임수령여부 및 사유 ...

민원행정서식 > 행정자치부

○ 퇴직(장해,유족)연금청산청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...□ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤출국예정 또는 국적 상실쪽의...

회사서식 > 인사/노무

산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호:○. 사업장 명칭:○. 피재자 인적사항 ○; 성 명:O O O ○; 주민등록번호: ○; 부 상 일:○OO년 O월 O일 ○; 완치 (사망)일:○OO년 O월 O일 ○. 보험급여 지급내역 급 여 종 류 지 급 액 비 고(산정기간) 요 양 급 여 ...

법률서식 > 행정소송

소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에게 행한 산업재해보상고...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 외국거주자 수급권 신고서 ○일 신고구분 □ 장해보상연금 □ 유족보상연금 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신고인 성 명 주민등록번호 변경된 주소 □□□ □□□ ☎ 신 고 내 역 확인사항 ○. 장해보상연금 수급권자(유족보상연금 수급자...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주주민등록번호...

민원행정서식 > 안전행정부

new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※ 접 수...□ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤ 출국예정 또는 국적 상실연월일...⑥ 급여성하시기...

민원행정서식 > 대검찰청

[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 장해구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인() (인) 주소 주민등록번호 아래와 같이 □장해구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 (신청인) ③피해자 성명, 성별()남·...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) ① 납부의무자기호번호 장해위로금 지급 신청서 처리기간 제 호 ○일 신청인 (근로자) ② 성명 ③ 생년월일

회사서식 > 경영

재해보상규정 제○장 총 칙 제○조(목적) 이 규정은 당사 임직원 임시직 및 일용인부등의 업무상 재해에 대한 보상과 제○자의 신체 및 재산상 피해 ...

법률서식 > 행정

소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 ○,○원×○회×당사자수 장해등급결정처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. 할인지액...

민원행정서식 > 국가보훈처

총리령서식(법률명개정) 〔별지제○호서식〕 ○ ○;○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○;행방불명 또는 부상당시 소속 또는 직업 부상부위 ○;부상명 판정...

민원행정서식 > 행정자치부

재임용,재퇴직 신고서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...□ 재임용 □ 재퇴직 신 고 서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하 ...