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장해구조금지급신청서 ○ . . . ○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성 명 서명 또는 날인 주민등록번호 주 소 아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다. 처리기간 ○ 일 범 죄 피 해 ①발 생 일 시 년 월 일 오전 ○;오후 시경 ②발 생 장 소 ③ 피 해 자 ○; 신 청 인 ○; 성 명 주민등록번호 주 소 직업(근무처) 명칭 ○;소재지 부상 또는 질병이 치유된 일자 ④피 해 의 발 생 상 황 ⑤신체상의장해부위및상태 ⑥관 할 검 찰 청 ⑦기 존 신 체 상 의 장 해 상 태 ⑧손 해 배 상 금 수 령 여 부 유 수령한 손해 배상금액 : 원 무 ⑨수 수 료 없음 ⑩ 첨 부 서 류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항 (민원인 제출생략) ○. 장해에 대한 진단서 또는 기타서류 ○부 ○. 피해발생전 장해의 경우 당시의 진단서 또는 기타서류 ○부 ○.급여액증명서,소득금액증명서,비과세증명서, 납세증명서 또는 생계유지곤란 사실증명서 ○부 ⑪ 비 고 ※ 뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입 ...하십시오 ○㎜×○㎜ 신문용지 ○g/㎡