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장해구조금지급신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ │처리기간┃ ┃ 장해구조금지급신청서 ├────┨ ┃ │ ○일 ┃ ┃ └────┨ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 지방검찰청 범죄피해구조심의 귀중 ┃ ┃ ┃ ┃ 신 청 인 ( ) 서명 ┃ ┃ 주민등록번호 ┃ ┃ 주 소 ┃ ┃ ┃ ┃ 아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다. ┃ ┠─┬────────────┬─────────────────┨ ┃ │ ①발 생 일 시 │ 년 월 일 오전 ○; 오후 시경 ┃ ┃ ├────────────┼─────────────────┨ ┃범│ ②발 생 장 소 │ ┃ ┃ ├──┬─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │성 명│ ┃ ┃ │ ③ ├─────────┼─────────────────┨ ┃ │피( │주 민 등 록 번 호 │ ┃ ┃죄│ 신├─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │주 소 │ ┃ ┃ │해 ...청├─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │직 업 (근 무 처 │ ┃ ┃ │ 인│명 칭, 소 재 지) │ ┃ ┃피│자 )├─────────┼─────────────────┨ ┃ │ │부상 또는 질병이 │ 년 월 일 ┃ ┃ │ │치유된 일자 │ ┃ ┃ ├──┴─────────┼─────────────────┨ ┃ │ ④피 해 의 발 생 상 황 │ ┃ ┃ ├────────────┼─────────────────┨ ┃해│ ⑤신체상의 장해부위 및 │ ┃ ┃ │ 상태 │ ┃ ┃ ├────────────┼─────────────────┨ ┃ │ ⑥관 할 검 찰 청 │ 지방검찰청( 지청) ┃ ┠─┴────────────┼─────────────────┨ ┃ ⑦기존 신체상의 장해 상태 │ ┃ ┠────────────┬─┼───────────────┬─┨ ┃ │ │ 수령한 손해 │ ┃ ┃ ⑧손해배상금 수령 여부 │유│（ : 원) │무┃ ┃ │ │ 배상의 가액 │ ┃ ┠─────...