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민원행정서식 > 보건복지부

장애진단의뢰서 [별지 제○호서식] 접수번호 제 호 장 애 ...

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장애인등록신청서 [별지 제○호서식]<개정 ○.○.○> (앞쪽) 장 애 인 등 록 신 청 서 장애인 한글성명 OOO 영 문 성 명 ※ 신용카드등과 통합된 장애인등록증을 신청하는 경우에만 기재 주민등록 번 호 주 소 전화번호 장애부위 및 상태 입 소 시 설 명 세대주 (보호자) 성 명 주민등록번호 관계 주 소 전화신용카드등과...

생활서식 > 기타생활서식

장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎)장애상태 장 애 명 장 애 부 위 또는 질환명 장 애 정 도 장 애 원 인 장애발생시기 진단의서의 소 견 장애등급()장애인 급 호 (장애인복지법시행규칙 제○조의 기준에 의한 등급) 재 판 정 필요사유 재판정할시기 또는...

민원행정서식 > 4대보험

국민연금 장애진단서 별지 제○호 서식 (앞면) 서 식 기 호 G x ○ ○ ※ 접수번호 국 민 연 금 병 록 번 호 장 애 진 단 서 연 번 호 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 전화번호 장애의 원인이 되는 상병명 부 상(발 병)일 년 월 일 ① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 ...

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장애인복지시설입소의뢰서(통원의뢰서) [별지 제○호서식] 제 호 장애인복지시설입소(통원)의뢰서 입 소 대상자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 장애원인 OOOO 장애명 OOOO 장애등급 O급 O호 중복장애명 OOOO 보증인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOO...

민원행정서식 > 보건복지부

장애등급재판통보서 [별지 제○호서식] 제 호 장애등급재판정통보서 성 명:OOO 주민등록번호:OOOOOO OOOOOOO 주 소:OO시 OO구 OO동 O O 보호자 성명:OOO 장애인등록증:제 OOOO 호(OOOO 년 O 월 O 일 교부) 위 사람은 장애인복지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 장애등동...

민원행정서식 > 보건복지부

장애등급조정신청서[별지 제○호 서식]장 애 등 급 조 정 신 청 서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호)입소시설명 보 호 자 성 명 주민등록번호 장애인과의관계 주 소 (전화번호)장 애 인 수 첩 교 부 번 호 제 호 교 부 일 자 년 월 일 조정신청 내 용 구 분 현 재 ※ 조번호)입소시설명...

회사서식 > 거래/구매/외주

개선의뢰서(품질장애) 품질개선의뢰서 발송번호 발 신 자재 생산관리 생산 관리 수 신 품 명 Park List 발 생 일 검사방식 회신기한 검사수준 검 사 자 엄 격 도 검사방법 LOT처리 LOT크기 검사수 불량수 불량PPM LOT반품/일부합격/선별검사 개선 요청 사항 품질장애원인 품질개선대책 품질개선확인 품질개선 적용일 준...

민원행정서식 > 병무청

장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당 직급 성명 (서명 또는 인급...

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장애등급조정신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애등급조정신청서 처리기간 ○일 장애인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성별 남 ○;여 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 OOO OOOO OOOO)입소시설명 보호자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 장애인과의 관계 주 별...

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사망(장애인) 일시보상금(장례비) 신청서 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서 처리기간 ○일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 보호자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 ○. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종 류 접종장소 약품명 예방접종 일 시 년 월 일 시 분 접종방법 접종자 이 름 접종책임...

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재활의료대상자 인정 신청서[별지 제○호 서식]재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호)보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 용 장애인수첩번호 제 호 수첩교부년월일 년 월 일 장 애 명 장 애 등 급 급 호 중복장애명 장착보장구명 받 번호)보...

민원행정서식 > 기타정부서식

장애인수첩 재교부신청서 [별지 제○호 서식] 장 애 인 수 첩 재 교 부 신 청 서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남, 여 주 소 (전화번호)입소시설명 보 호 자 성 명 주민등록번호 장애인과의관계 주 소 (전화번호)장 애 인 수첩내용 수첩번호 제 호 교부일자 년 월 일 장 애 명 장애등급 급 호 중복...

민원행정서식 > 병무청

○ 장애보상금청구서 [별지 제○ ○호 서식] 장애보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④보상금 수령 금융기관 ⑤계좌번호 ⑥장애자와의 관 계 의 공익 근무 요원 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨복무 분야 ⑩근 무 지 ⑪부상 또는 발병연월일 ⑫부상 또는 발병 장소 ⑬부상 또...

교육서식 > 학원설립/운영

학생건강조사 설문지 건강조사 설문지 이 설문조사는 학생들의 를 확인하여 학교 교육활동과 건강지도에 참고하기 위해 실시하는 것입니다. 조사내용에 ...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인 편의시설 이용 만족도 조사 설문지(장애인복지시설) 장애인 편의시설 이용 만족도 조사 조사표 대상시설:장애인복지시설 ○. 본 설문지는 현재 각종 에 설치되고 있는 장애인편의시설이 어느 정도 수준인지를 파악하기 위하여 보건복지부에서 재단법인 한국장애인복지진흥회에 의뢰하여 제작된 설문지입니다. ○. 본 설문지는 는...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인자동차표지발급신청서(재발급) [별지 제○호서식] (앞쪽) 발 급 번 호 장애인자동차표지 발급(재발급) 신청서 처리기간 제 호 즉시 신청인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 (전화번호:OOO OOOO OOOO)신 청 내 용 사용장애인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOO성...

회사서식 > 회사사규

회사규정작성요령 회사규정 작성요령 ○. 채용규정 본 규정은 채용에 관한 것으로 사실상 사용종속관계 성립 이전의 사업주 인사권에 대한 공평한 의무 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

〔별재 제○호서식〕 〔별재 제○호서식〕 대상구분 보훈번호 장애인인정신청서 처리기간 ○일 연 금 수급권자 성 명 주민등록번호 주 소 (☎)장 애 인 성 명 주민등록 번 호 연금수급권 자와의관계 장애사항 ○; 발병일자: ○; 장애상태:국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 또는 제○조의 규정에 의하여 위와같이 장애인인정 신청인...

민원행정서식 > 병무청

[별지 제○ ○호 서식] (신설:’○.○.○) [별지 제○ ○호 서식] 장애보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④보상금 수령 금융기관 ⑤계좌번호 ⑥장애자와의 관 계 의 공익 근무 요원 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨복무 분야 ⑩근 무 지 ⑪부상 또는 발병연월일 ⑫부상□□...