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[별지 제○호 서식] 접수번호 병 성 감 정 의 뢰 서 처리기간 ○○일 의 뢰 인 성 명 주민(법인)등록번호 업소명 전화번호 주 소 팩스번호 사육농장 성 명 농장명 주 소 전화번호 축종 품종 사육두수 (수수) 발병두수 (수수) 폐사두수 (수수) 발병일자 폐사일자 주요 임상증상 (역학사항 등 자세히 기록 하시오) 가검물 내역 연령 성별 의뢰가검물 검사 의뢰항목 ○. 부검 ( ) ○. 혈액검사( ) ○. 혈청화학검사( ) ○. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) ○. 분변내 기생충 검사( ) ○. 병리조직검사( ) ○. 분변의 전자현 ...미경검사( ) ○. 원유성분검사, ○종( ) ○. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(○번은 ○번부터 ○번을 포함합니다.) 기타요구내용 가축전염병예방법 제○○조제○항 및 제○○조 규정에 의하여 위와 같이 의뢰합니다. ○○ 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 국립수의과학검역원장 귀하 수수료 혈청검사및검역등에관한수수료규칙 제○조에서 정하는 수수료 구비서류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항 해당없음 해당없음

수산동물 병성감정 실시방법에 관한 고시 (별지 제○호 서식) (앞쪽) 접수번호 병성감정의뢰서 처리기간 ○○일 의 뢰 자 성명 주민(법인)등록번호 업소명 전화번호 주소 팩스번호 양 식 장 성명 양식장명 주소 전화번호 수산동물의 종류 품종 양식량 발병량 폐사량 발병일자 폐사일자 주요 임상증상 검사의뢰 항목 원하시는 검사 항목에 표시하세요. ○. 부검 ( ) ○. 세균성, 곰팡이성 질병( ) ○. 기생충성 질병( ) ○. 바이러스성 질병( ) ○. 기타( ) 기타 요구내용 수산동물질병관리법 제○○조 제○항에 따라 위와 같이 의뢰합니다. ...년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) 국립수산과학원장 귀하 구비서류 : 없음 수수료 수산동물질병관리법 제○○조 제○항에 따라 농림수산식품부령으로 정하는 수수료 (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 의뢰인 처리기관 의뢰서⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ 결과통지서 교부 접수 ○○○○○; ○○○○○; 병성감정 ○○○○; ○○○○; ○○○○; ○○○○; ○○○○; ○○○○;(병성감정실시지정기관)

No ○○○ No ○○○ 가 검 물 병 성 감 정 신 청 서 □일반 □가금 □어류 □꿀벌 처리기간 ○○일 접수번호 : 접수일자 : 년 월 일 축주 성 명 주 소 전 화 번 호 가검물 축 종 성 별 품 종 연 (주) 령 가검물내용 생환( 두) 폐사( 두) 혈액( 점) 혈청( 점) 분변( 점) 조직( 점) 기타 위와 같이 병성감정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 전 화 번 호 : 성 명 : 서명 국 립 수 의 과 학 검 역 원 장 귀 하 조치결과 : 회신일자 : 년 월 일 방 법 : 문서( ), 전화( ), 구두( ), 인편( ... ) 수 신 자 : 회 신 자 : 서명

〔별지 제○호 서식〕 가축병성감정실시기관지정신청서 처리기간 ○○일 신청자 주 소 기관명(법인명) 대표자 주민등록번호 병성감정책임자 성 명 주민등록번호 주요경력 학위소지여부 국가자격소지여부 기 타 가축병성감정실시기관지정및병성감정실시요령 제○조의 규정에 의하여 가축병성감정실시기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 국립수의과학검역원장 귀하 ※구비서류 ○. 가축병성감정업무를 수행하는 조직 ○○○○;인원 및 사무분장표 사본 ○부. ○. 가축병성감정책임자, 병성감정담당자 및 보조원의 이력서 각 ○부. ○. 동 요 ...령 별표○의 시설 및 실험기자재내역 ○부. 수수료 없음

〔별지 제○호 서식〕 (앞쪽) 가축병성감정실시기관지정변경신청서 처리기간 ○일 대표자 성 명 주민등록번호 주 소 회 사 명 지 정 번 호 당초 지정 사항 변경하고자하는사항 변 경 사 유 가축병성감정실시기관지정및병성감정실시요령 제○조 제○항의 규정에 의거 지정사항을 변경하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표) (날인 또는 서명) 국립수의과학검역원장 귀하 ※ 구비서류 ○. 변경하고자 하는 사항에 대한 증빙서 ○. 가축병성감정실시기관지정서 원본 수수료 없음

가검물 병성감정신청서 No ○○○ 가 검 물 병 성 감 정 신 청 서 □일반 □가금 □어류 □꿀벌 처리기간 ○○일 접수번호 : 접수일자 : 년 월 일 축주 성 명 주 소 전 화 번 호 가검물 축 종 성 별 품 종 연 (주) 령 가검물내용 생환( 두) 폐사( 두) 혈액( 점) 혈청( 점) 분변( 점) 조직( 점) 기타 위와 같이 병성감정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 전 화 번 호 : 성 명 : 서명 국 립 수 의 과 학 검 역 원 장 귀 하 조치결과 : 회신일자 : 년 월 일 방 법 : 문서( ), 전화( ), 구두( ) ..., 인편( ) 수 신 자 : 회 신 자 : 서명

No ○○○ 가 검 물 병 성 감 정 신 청 서 □일반 □가금 □어류 □꿀벌 처리기간 ○○일 접수번호 : 접수일자 : 년 월 일 축주 성 명 주 소 전 화 번 호 가검물 축 종 성 별 품 종 연 (주) 령 가검물내용 생환( 두) 폐사( 두) 혈액( 점) 혈청( 점) 분변( 점) 조직( 점) 기타 위와 같이 병성감정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 전 화 번 호 : 성 명 : 서명 국 립 수 의 과 학 검 역 원 장 귀 하 조치결과 : 회신일자 : 년 월 일 방 법 : 문서( ), 전화( ), 구두( ), 인편( ) 수 신 ...자 : 회 신 자 : 서명 No ○○○

[별지 제○호서식] <신설 ○○?○?○○> 〔별지 제○호서식〕<신설 ○○ ○○○○;○ ○○○○;○○> (앞 쪽) 검 정 의 뢰 서 처리기간 ○○일 신 청 인 ①성 명 (법인인경우명칭) ②주민등록번호 ③주 소 공 시 품 ④공 시 품 명 ⑤산지 및 생산자 ⑥채 취 연 월 일 ⑦검 정 종 목 ⑧검 정 세 목 ⑨검 정 목 적 ⑩점 수 국립농산물검사소검정의뢰규정 제○조에 의하여 위 공시품에 대한 검정을 받고자 의뢰합니다. 년 월 일 국 립 농 산 물 검 사소 장 국립농산물검사소 시험소장 귀하 국립농산물검사소 지 소 장 국립 ...농산물검사소 출장소장 ※ 구비서류 : 없음 수수료 ○○○○○ ○B ○○○㎜×○○○㎜ ‘○○. ○○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) ( 뒷 쪽 ) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 국립농산물검사소(지소, 시험소, 출장소) 신 청 서 작 성 → 접 수 ↑ ↓ 확 인 구비서류 공시품 ↓ 시험 ○○○○;측정 ○○○○;검인 ↓ 증 명 서 교 부