장애인복지시설입소의뢰서(통원의뢰서) 양식 무료 다운로드

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장애인복지시설입소의뢰서(통원의뢰서) [별지 제○호서식] 제 호 장애인복지시설입소(통원)의뢰서 입 소 대상자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 장애원인 OOOO 장애명 OOOO 장애등급 O급 O호 중복장애명 OOOO 보증인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 OOO OOOO OOOO ) 직 업 OOOO 입소(통원) 장애인과의 관계 OO 입소(통원) 기간 OO개월 위탁비용 지원내역 장애인복지법 제○조 제○항제○호 및 동법시행규칙제○조의 규정에 의하여 위와 같이 장애인의 입소(통원)를 의뢰합니다. ○OO 년 O 월 O 일 (시장 ○;군수 ○;구청장) OOO ○; ○; (장애인복지시설의 장) 귀하 ○㎚×○㎚(일반용지○g/㎡(재활용품))