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민원행정서식 > 4대보험

- 회신하여 주시기 바랍니다. ○... 바랍니다. ○... 요양기관 기 호 소 재 지 명 칭 (직 인) 국민건강보험공단 ○ 지사장 귀하 급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○...국민건강보험공단 ○ 지사장 (직인) 요양기관 대표 ○ 귀하 결 정 사 항 ○. 급여적용 ○. 조건부 급여적용(선 요양급여 사후관리) ○. 급여제한 제한근거( ‘○’표)국민건강보험법 제○조제○항 ○;제○항, 제○조제○항 요양급여제한 개시일 또는 기간 ○...부터(○.. .까지) 주:○.이 조회서는 ...

생활서식 > 기타생활서식

- 월 O 일 요양기관 기 호:소 재 지:OO시 OO구 OO동 O O 대 표 자:OOO ○; ○; 담당의사 성 명:OOO (서명 또는 인) 요양기관 대표자 귀하 주:○. 이 요양급여회송서는 요양급여의뢰를 받은 요양기관 이 환자의 상태가 호전되어 요양급여를 의뢰 한 요양기관 이나 ○단계 요양급여를 담당할 수 있는 요양기관 으로 회송할 때 담당의사가 작 성하며, 무상으로 교부됩니다. ○. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내역 및 질병치료후의 상태 등을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다. 〔별지 제○호서식〕 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡,(재활용품))...

민원행정서식 > 안전행정부

- 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 요양기관 ⑦ 기관명 ⑧ 주 소 □□□ □□□ ... 한 요양기관 을 쓰고 요양한 기관이 둘이상인 경우에도 모두 쓰십시오. ○. ⑨란의 요양기간은 요양기관 에서 발행한 진단서상의 요양기간을 쓰되, 요양기관 별로 각각의 요양기간을 쓰십시오. ○. ⑩란의 상병명은 진단서상의 상병명을 쓰십시오. ○. ⑪란의 상병연월일시는 질병의 성질상 불명확한 경...

회사서식 > 4대보험

- 여 기 간 요양기관 명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당한 요 양 기 관 요양기관 명 지정번호 소 재 지 전화번호 상 병 명 구 분 ○. 입원 ○. 외래 요 양 급 여 개 시 일...요양급여 종료예정일...진료의사명 (서명 또는 인)...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 ... 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡]

민원행정서식 > 국세청

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 국세청

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 4대보험

요양기관 변경사항통보서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 요양기관 변경사항통보서 기관명 기관기호 개설자 주민등록번호 (우편번호) ... 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. ○...개설자(대표자) ○ ○ ○ ...

민원행정서식 > 국방부

공무상요양기간 연장신청서 [별지 제○호서식] ※접수...공무상요양기간연장신청서 ... ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭ 연장이유 군인연금법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)()군참모총장 귀하 첨부서류 ○. 요양기관 의 장이 발행한 진단서 (입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 ...

생활서식 > 기타생활서식

- 월 O 일 요양기관 기 호: 소 재 지: OO시 OO구 OO동 O O 대 표 자: OOO ○; ○; 담당의사 성 명: OOO (서명 또는 인) 요양기관 대표자 귀하 주:○. 이 요양급여의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양기관 으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. ○. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다. ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡,(재활용품))...

세무회계서식 > 출납자금

공무상요양기간 연장신청서 [별지 제○호서식] ※접수...공무상요양기간연장신청서 ... 제 비 계 산 계 산 서( 요양기관 보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 ... O일 요양기관 대표자 (인)

회사서식 > 세무/회계

공무상요양기간 연장신청서 [별지 제○호서식] ※접수...공무상요양기간연장신청서 ... 제 비 계 산 계 산 서( 요양기관 보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 ... O일 요양기관 대표자 (인)

민원행정서식 > 4대보험

출장검진계획 (서식 ○) 출 장 ... 주)*실제 출장 검진인력을 기재*치과 요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에 “구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관 명과 기호를 기재 [예시: 홍길동 구강검사(○치과,○)]○년 ○월 ○일 통 보 인:○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장 귀 하

민원행정서식 > 4대보험

건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관 명 요양기관 기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화:)□□□－□□□(FAX:)우리 기관은 ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 ... 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ... 청구인 요양기관 의 장 (직인) ○ 년 월 일 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 보건소장 검토의견 의료비 지급 결정액 원 결정년월일 년 월 일 첨부서류 진료내역서 또는 진료비 명세서 ○부

회사서식 > 세무/회계

간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 환 자 성 명 진 ... 년 월 일 요양기관 대표자 ○; ○; 주:이 계산서 ○;영수증은 의원급 및 한의원급 요양기관 이 별지 제○호서식, 별지 제○호서식에 의하여 전산으로 발급할 수 없는 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다. ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)

민원행정서식 > 행정자치부

공무상요양기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양기간연장승인신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 직급 ○;호봉 (기여금기호) ⑤ 연금취급 ... ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭ 연장이유 ...

민원행정서식 > 국방부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 접 수...공무상요양기간연장신청서 ... 일간) ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭연장이유 군인연금법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)()군참모총장 귀하 첨부서류 ○. 요양기관 의 장이 발행한 진단서 (입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 ...

민원행정서식 > 4대보험

- 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○. 요양기관 이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( ... ○. 요양기관 에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명하는 서류 ○부. ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) ○부. 주) 진한부분은 작성하지 마시기 바랍니다 (○㎜×○㎜ 일반용지 ○g/㎡)...

회사서식 > 4대보험

요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 상 병 진 료 기 간...부터 일간 진 료 과 목 진 료 구 분 ○. 입 ... 각 ○부 ○. 요양기관 에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명하는 서류 각 ○부 주 :