무료서식 양식 다운로드 프리폼

신청서(신체감정촉탁손해배상) [서식예 ○] 신체감정촉탁신청{손해배상(기)} 신 체 감 정 촉 탁 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(기) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하고자 다음과 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. 다 음 ○. 피감정인 성 명 : ○ 주민등록번호 : ○ ○ 주 소 : ○시 ○구 ○동 ○ ○. 신체감정할 사항 : 별지기재와 같음 ○. 감정인 : 귀원이 지정하는 감정인 ○. 신경외과 ○. 정형외과 ○. 첨부서류 : 진단서(갑 제○호증의 ○ 내지 ○) 각 ○통 ○. ○. ○. 위 원고 ○ (서명 또는 날인) ○지방법원 제○민사단독 귀중 【별 지】 감 정 사 항 피감정인이 ○. ○. ○. 발생한 사건으로 인하여 입은 상해와 관련하여, ○. 부상의 부위 및 정도 ○. 그 동안 치료내용 및 경과 ○. 현 자각적 증상의 유무 및 있다면 그 내용과 정도 ○. 현 타각적 증세의 유무 및 있다면 그 내용과 정도 ○. 현재의 병적증상이 위 일자의 ... 사고로 인 한 것인지 여부(유의사항 : 피감정인에게 요추부질환이 있는 경우라면 ①그 질환이 노화에 따른 퇴행성질환에 불과한 섬유륜팽릉증인지 아니면 그와 구별되는 추간판탈출증인지, ②추간판탈출증인 경우 그것이 급성인지 만성인지 및 연성인지 경성인지의 여부를 아울러 밝혀 주시기 바람) ○. 위 병적 증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부, 있다면 그 내용 및 정도(기여비율을 %로 표시할 것) ○. 치료 종결된 여부, 향후치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및