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회사서식 > 관리

외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○...등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율%부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 선납입액...

민원행정서식 > 4대보험

위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...

법률서식 > 기타

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명:(인) 주민등통보...

민원행정서식 > 민원 > 행정

사 건 명 필름감정촉탁 신청서 사건번호 ○ 구합(단) [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 필름감정촉탁을 신청합니다. ○. 감정 목적:○. 감정대상 필름:○. 감정촉탁 병원:○. 감정촉탁사항:별지기재와 같음(별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로기...

세무회계서식 > 국세징수법

[별지 제○호서식] ＜개정 ○.○.○＞ 감정서 감정인 ①성명또는명칭 ②주민등록번호 ③주소또는거소 ④상호또는명칭 ⑤자격 ⑥감정의뢰인 ⑦감정재산의표시 ⑧감정가격의산출근거 ⑨감정연월일 년 월 일 ⑩감정가격 금 원정 위와 같이 감정하였습니다. 년 월 일 감정인 ○; ○; 세무서장 귀하 ○ ○ ○A ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (시...

패키지.모음서식 > 각종 계약서

감 정 평 가 업 무 협 약 서 각 은행 ○;상호금고(이하 “갑”이라 한다)와 (이하 “을”이라 한다)는 감정평가 업무에 관하여 다음과 같이 협약한다. 다 음 제○조 【적용범위】 본 협약은 “갑”이 “을”에게 직접 감정평가를 의뢰하거나 “갑”의 대출신청인 (이하 “병” 이라 한다)이 “갑”의 감정평가의뢰확인을 받아약한다....

민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 ...

생활서식 > 기타생활서식

서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 ...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 취업 후 학자금 상환 특별법 시행규칙[별지 제○호서식] 감 정 서 감정인 성 명(상 호) 주민(사업자)등록번호 주소 또는 거소 자격 감정의뢰인 감정재산의 표 시 감정가격의 산출근거 감정 연월일 감정 가격 금 원정 위와 같이 감정하였습니다. 년 월 일 감정인 ○; ○; 세 무 서 장 귀하 작성 또는...

민원행정서식 > 민원 > 행정

사 건 명 감정 신청서 사건번호 ○ 구합(단) [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 감정촉탁을 신청합니다. ○. 감정의 목적:○. 감정 목적물:○. 감정할 사항:별지기재와 같음(별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로 제출) ○...위 원(피)고 여...

민원행정서식 > 민원 > 민사

사 건 명 검증 ○;감정신청서 사건번호 ○ 가 [담당재판부:제 (단독)부] 원 고 피 고 위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 다음과 같이 검증 및 감정을 신청합니다. ○. 검증 ○;감정의 목적 ○. 검증의 목적물 ○. 감정의 목적물 ○. 검증 ○;감정사항 ○...원(피)고 (날인 또는 서명) (연락처여...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 대마의 감정 ○;검정 등을 위한 취급허가신청서 처리기간 ○ 일 취 급 기 관 소 재 지 취급의목적 및 개요 사 용 하 고 자 하 는 대 마 종 류 수 량 비 고 취 급 기 간 대마관리법 제○조제○항제○호 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 대마의 감정 ○;검정 등을 위한 취급허요...

민원행정서식 > 농림부

〔별지 제○호 서식〕 (앞쪽) 가축병성감정실시기관지정변경신청서 처리기간 ○일 대표자 성 명 주민등록번호 주 소 회 사 명 지 정 번 호 당초 지정 사항 변경하고자하는사항 변 경 사 유 가축병성감정실시기관지정및병성감정실시요령 제○조 제○항의 규정에 의거 지정사항을 변경하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표) (날인 또는정...

생활서식 > 기타생활서식

진료확인서 진료확인서 번호:성명 성별 만연령 세 주소 주민등록번호 상병부위 및 상병명 국제 상병 분류 기호 진료기간 ○ 년 월 일 ○; ○ 년 월 일 진료내용 발 행 일:○ 년 월 일 의료기관명:담당의사:면허번호 제 호 의 사:(인)

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자:간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복지관 진료실에서는 ○년 ○월 ○일부터 ○월 ○일까지 진료실 이용 대상자 ○명을 대상으로 ○:○면접의 형식으로 만족도 조사를 실시하였으며 유효 응답수는 ○명으로써 분석자료로 사용되었다. 진료실에서는...

민원행정서식 > 국가보훈처

[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎)④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎)고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서....

민원행정서식 > 공통민원

모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재 지 (전화번호:) ② 대 표 자 성 명 ③ 주 민 등 록 번 호 ④ 의 료 기 관 명 ⑤ 병 상 수 의 료 인 ⑥ 전 문 과 목 ⑦ 의 사 면 허 번 호 ⑧ 의 사 명 ⑨ 주 민 등 록 화번호:)...

법률서식 > 민사/형사소송

신청서(지문감정촉탁) [서식예 ○] 지문감정촉탁신청 지 문 감 정 촉 탁 신 청 사 건 ○가합○ 사해행위취소 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 지문감정촉탁을 신청합니다. 아 래 ○. 감정의 목적 이 사건 토지에 대한 임대차계약서(을 제○호증)에서 피고측의 주장은 소외...

법률서식 > 민사/형사소송

신청서(감점) [서식예 ○] 감정신청서 감 정 신 청 사 건 ○가합○ 손해배상(기) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 그 주장사실을 입증하기 위하여 다음과 같이 현장검증을 신청합니다. 다 음 ○. 감정의 목적 이 사건 건물의 지반을 원상복구하고 파손된 건물을 원상회복하는데 소요되는 비용을 명백히 함에 있다실을...

민원행정서식 > 4대보험

진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한:... 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 상...