물리치료사 의사진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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【별 지】 감 정 사 항 피감정인이 ○. ○. ○.발생한 사고로 인하여 입은 상해와 관련하여, ○. 병력 ○. 현증상 ○. 치료가 종결된 여부 ○. 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 치료기간 및 소요치료비 예상액 ○. 현증상과 위 사고와의 인과관
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전 처 시 간 시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인
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정 사 항 피감정인이 ○. ○. ○. 발생한 사건으로 인하여 입은 상해와 관련하여, ○. 부상의 부위 및 정도 ○. 그 동안 치료내용 및 경과 ○. 현 자각적 증상의 유무 및 있다면 그 내용과 정도 ○. 현 타각적 증세의 유무 및 있다면 그 내용과 정도
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간 ) 사 유 비 고 주 의 ○. 신고서는 결근전일까지 제출하여 주십시오. ○. 결근일수가 ○주일 이상이 될 때에는 의사의 진단서나 기타 증명서를 첨부하여 주십시오.
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( 일간 ) 사 유 주 의 ○. 신고서는 결근전일까지 제출하여 주십시오. ○. 결근일수가 ○주일 이상이 될 때에는 의사의 진단서나 기타 증명서를 첨부하여 주십시오.
조회수: 387 | 다운로드: 499
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일부터 사 유 비 고 주 의 ○. 신고서는 결근전일까지 제출하여 주십시오. ○. 결근일수가 ○주일 이상이 될 때에는 의사의 진단서나 기타 증명서를 첨부하여 주십시오.
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통신을 이용하여 접근하는 행위의 제한 □ 피해아동을 아동복지시설 또는 장애인복지시설로의 보호위탁 □ 피해아동을 의료기관으로의 치료위탁 □ 피해아동을 연고자 등에게 가정위탁 □ 친권자인 행위자의 피해아동에 대한 친권행사의 제한 또는 정지 □ 후견인인 행위자
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병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연
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년 월 일 신고인 : (인) ○구청장 귀하 구비서류 ○. 건강진단서 ○통 ○. 최근 ○개월 이내에 찍은 탈모상반신 반명함판 사진○매 ○. 법 제○조 제○항 제○호 또는 제○호에 해당하는 자임을 증명하는 고등기술학교 수료증 또는 외국의 이미용사 자격증사본
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건강진단서 건 강 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 성 명 성별 남 ○;여 생년월일 년 월 일 연 령
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歷) 신고서(녹색면허신청자가 기재) (○) 귀하는 정신분열증 ○;정동장애 ○;고도의 성격장애 및 이에 준하는 정신병적 상태로 치료받은 사실이 있습니까? 있음 없음 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료 병원 : (○) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은
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년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 중소기업청장 귀하 구비서류 ○. 진단사 보수교육을 이수하였음을 증명하는 서류 ○. 사진○매(최근 ○개월이내에 촬영한 ○×○판) ○. 진단지도실무경력 또는 진단지도와 관련 교육, 연구실적을 증명하는 서류 수수료 없
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서명 또는 날인) 중소기업청장 귀하 구 비 서 류 수수료 ○. 제○조의 규정에 의한 진단사 자격이 있음을 증명하는 서류 ○. 사진(최근 ○월 이내에 촬영한 ○mm×○mm) ○. 품질경영진단기관에서 품질경영진단업무에 종사할 것을 증명하는 서류 없 음 ○ ○
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건강진단서 (보건소) 원부대조필 ○; ○; 건 강 진 단 서 발급번호 성 명 성별 남 ○;여 연 령 만 세 주 소 주민등록번호 위
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) 사 유 비 고 주의 : ○. 신고서는 결근전일까지 제출하여 주십시오. ○. 결근일수가 ○주일 이상이 될 때에는 의사의 진단서나 기타 증명서를 첨부하여 주십시오.
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인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 국민건강보험공단 지사장 귀하 ○; 불가피한 사유로 연간 ○일을 초과하여 치료를 받아야 하는 사유가 있는 경우, 요양급여일수 연장승인 신청이 가능합니다.(○회 ○일씩 연장승인 가능) ○; 연장승인신청서
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받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시 ○;도지사) 귀하 ※ 구비서류 ○. 대표자의 진단서 ○통 및 사진(○cm×○cm) ○매 ○. 관리자의 진단서 ○통 ○. 정관 및 등기부등본(법인인 경우에 한함) ○. 법인인 경우 대차대조표(
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인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 신고인(개인택시운송사업자) 가. 택시운전자격증명 나. 진단서(○년이내에 치료가 가능한 질병으로 본인이 직접 운전할 수 없는 경우에 한한다) 다. 교통사고사실확인원(교통사고로 구금되어 본인이 직접 운전할
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타 위 학생은 상기의 사유로 초 ○;중등교육법시행령 제 ○조에 의거 취학의무(면제, 유예) 를 신청합니다. 붙임 : 의사의 진단서 또는 사실을 증명할 수 있는 서류 년 월 일 위 신청인 : 인 O O 중 학 교 학 교 장 귀 하
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