물리치료사 의사진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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금액 (○ ○) 검 사 료 영상진단 및 방사선치료료 *요양기관 임의활용공간 치료재료대 전액본인부담 선 택 항 목 재활 및 물리치료료 정신요법료 CT진단료 MRI진단료 초음파진단료 보철 ○;교정료 수 혈 료 선택진료료 기 타 본인부담금① 보험자부담금②
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애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날) 년 월 일 장 애 부 위 ② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날) 년 월 일 ③ 기존장애 (질병포함) 유 무 기존장
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애 □ 불안, 우울증 ○. 기타 불편하신 증상이 있으면 적어 주십시오. ○. 다음과 같은 질병을 과거에 앓았거나, 현재 진단(치료)을 받고 있습니까? (V표 하세요) 고 혈 압 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 당 뇨 □ 없다 □ 치료 중 □
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을 제거하기 위한 문신제거수술을 시술 받은 바 있습니다. ○. 이후 고소인의 직장동료 고소외 □□□가 위 성형외과에 입원하여 치료를 받는 중에 피고소인이 병원의 광고를 목적으로 병원 복도 벽에 고소인의 문신제거수술에 대한 사진을 부착하여 있음을 발견하고
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상담서비스 : 전화, 내방, 방문상담 서비스 간호서비스 : 건강체크, 의료진료 서비스 재활서비스 : 정기적 운동치료, 물리치료, 현실감각훈련등 기능회복 및 재활 서비스 이송서비스 : 시설을 편안하고 안전하게 이용할 수 있도록 버스운행 급식서
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호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방법 및 투여량 사용과 관련하여 안전성ㆍ유효성 관련 자료 수집방법 「약
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하여 OOOO.O.O. OO 지방법원 OO는 OOO 호로 금치산선고를 받았습니다. ○. 그 후 사건본인을 OO병원에 입원시켜 치료를 하였던 바, 정신상태가 회복되어 정상적인 사회생활을 영위하는데 아무런 불편이 없습니다. ○. 따라서 OO병원 의사의 진단서
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목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본인부담액 ① ③ 이학요법료 공단부담액 ② 정신요법료 진 찰 료 마
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이 △ △ (주민등록번호 : ○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○병원 고 소 취 지 피고소인은 고소인에게 고혈압 및 편두통 치료를 하다가 업무상 과실로 뇌동맥 파열로 인한 지주막하출혈로 사지부전마비 상태에 이르게 한 사실이 있습니다. 고 소 사 실 ○.
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약 반수정도에서 시력감퇴를 호소하는데 이는 표층각막염 때문이며 발병 후 ○주가 지나면 생길 수 있습니다. 이 시기에 적절한 치료를 받지 못하면 시력회복이 힘든 경우도 있습니다. ☞ 유행성결막염은 어떤 연령층에도 발생할 수 있으며, 어른에서는 눈에만 국한
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요 앞을 걸어가다 귀하가 운전하던 오토바이에 충돌하여 심한 상해를 입었습니다. ○. 그러나 위의 사고로 본인은 귀하가 지급한 치료비와 손해배상금으로 치료를 받아 모든 상해가 완치된 것으로 판단되어 병원에서 퇴원하여도 좋다는 통보를 받고 치료를 마무리하였으
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교육 중에서 본교에서는 어느 영역을 지도해 주시기를 바라십니까? 다음 중에서 골라 주십시오. ( ) ① 언어 치료 ② 물리 치료 ③ 작업 치료 ④ 동작 치료 ⑤ 미술 치료 ⑥ 감각 치료 ⑦ 음악 치료 ○. 위의 ○번에서 특기적성 교육을 선택하신 분
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의 원 인 ○ 증 상 및 병 (상해)에 대한 소 견 ○ 현재까지의 치 료 경 과 ○ 현재까지의 일반상태와 운동 능력 ○ 계속 치료를 요하는 기간 ○;○개월미만( ) ○;○개월이상( ) ○; ○개월이상( ) ○;○년이상 ( ) ○;기 타( ) ○
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당간호사 ③ 병실 간호사 ④ 임상병리실 검사직원 ⑤ 방사선과 직원 ⑥ 종합검진센터 직원 ⑦ 응급실 직원 ⑧ 차량운행 기사 ⑨ 물리치료실 직원 ⑩ 담당의사 ⑪ 기타( ) ○. 병원이 가장 개선해야 될 사항이 있다면 간단히 답 해주십시오. ( ) ○. 최근
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심 사 제 외 자 ○;식별가능 심신장애 ○;신청서에 통 ○;반장의 확인을 받아야 합니다. ○;식별불가능 심신장애 ○;의사진단서 지원복무 해 체 ○;복무 ○년 경과 ○;생업지장 ○;기 타 없 음 수 수 료 없 음 처리기간 즉 시 ○ ○민 ○mm
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류를 첨부하여 위와 같이 부양 가족을 신고합니다. 첨 부 : ○. 주민등록등본 또는 호적등본 ○부 ○. 불구, 폐질자 증명(의사진단서) ○부 년 월 일 신고인 성명 ○; ○; 대리 신고인 성명 ○; ○; 관계( 의 ) 위 사실을 확인함 년 월 일 ○
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오는 차를 보고 우측으로 피하다가 우측부근에 서있던 고소인을 위 차량 전면으로 들이받아 고소인을 지면에 전도시켜 전치 ○주의 치료를 요하는 두개골골절, 우측경골 및 비골골절 등의 상해를 입힌바, 조사하여 엄히 처벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○.
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치과의사 ○선생님께서 구강검사를 해주셨습니다. 대부분의 어린이들에게서 진행중인 치아우식증이 발견되었습니다. 검사결과를 보시고 치료할 치아가 있으면 더 진행되기 전에 치과에서 꼭 치료해 주세요. ▣ 체질검사 : ○ 년 학교의사로 위촉된 ○병원 건강검진센터
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오는 차를 보고 우측으로 피하다가 우측부근에 서있던 고소인을 위 차량 전면으로 들이받아 고소인을 지면에 전도시켜 전치 ○주의 치료를 요하는 두개골골절, 우측경골 및 비골골절 등의 상해를 입힌바, 조사하여 엄히 처벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○.
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