후유 증상 진료 비용 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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후유 증상 진료 비용 청구서 문서 양식 리스트
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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○
조회수: 43 | 다운로드: 264
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청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액
조회수: 51 | 다운로드: 291
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명
조회수: 34 | 다운로드: 225
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 주민등록 번 호 의료보장증의 종류 ( ○종 ○;○종 ) 장애인등록증번호 제 호 장 애 명 장애등급 급 호 진료비용의
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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민
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있다. 제 ○ 조【전염병 예방접종】 회사는 전염병 만연의 우려가 있을 때에는 직원에게 예방접종을 실시하여야 한다. 제 ○ 조【진료비용】 ① 이 규정의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② 업무상 상병에 대한 비용은 전액 회사가 부담한다 ③ 임.
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있다. 제 ○ 조【전염병 예방접종】 회사는 전염병 만연의 우려가 있을 때에는 직원에게 예방접종을 실시하여야 한다. 제 ○ 조【진료비용】 ① 이 규정의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② 업무상 상병에 대한 비용은 전액 회사가 부담한다 ③ 임.
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주
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다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주
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통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와
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다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호
조회수: 57 | 다운로드: 284
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通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음
조회수: 852 | 다운로드: 777
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진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한
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진료비 납입증명서(소득공제용) 진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호 : No : 성 명 주민등록번호 주 소 년
조회수: 182 | 다운로드: 345
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비용상환청구권 비용상환청구권 신 청 인 성 명 주민번호 주 소 피신청인 성 명 주민번호 주 소 원고 ○ 피고 ○ 사이의 귀원 ○가
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위탁보호위원 비용 청구서 ○. 사건의 표시 및 감호 기간 구분 사건번호 보호소년 성명 감호기간 ○ ○ ○ ○. 금 원(￦ )을 위탁보호위원 비
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위탁보호위원 비용 청구서 ○. 사건의 표시 구분 사건번호 보호소년 성명 감호기간 ○ ○ ○ 및 감호 기간 ○. 금 원(￦ )을 위탁보호위원 비
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