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민원행정서식 > 공통민원

보험금 청구 취하서 보험금 청구 취하서 ○보증보험주식회사 귀중 ○. 보험금 내용 보험계약자 피보험자 증권번호 청구금액 주계약명 ○. 상기 보험계약의 보험사고 발생으로 보험금을 청구하였으나, 보험계약자가 채무의 이행을 완료하여 보험금 청구사유가 소멸되어 귀사에 대한 보험금 청구를 합니다. ○...피보험자 :(상 호) (인)약의...

민원행정서식 > 문화체육관광부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 제출자료 보상 청구서 처리기간 ○일 제출자료번호 제 호 ①자 료 명 ②종 수 ③수 량 ④총 액 ⑤ 보상 액 ⑥비 고 도서관및독서진흥법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 제출자료에 대한 보상 을청구합니다 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ...

민원행정서식 > 공통민원

○ 고용보험상병급여청구서 [별지 제○호서식] 고용보험 상병급여청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 :)대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 :)⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 ... .～...(○)다른 법률에 의하여 보상 받은 내용 보 상 명 금 액 보상 기간.. .～...(○)자신의 근로에 의한 소득 소 득 일 ...

민원행정서식 > 기타정부서식

산업재해 보상 보험보험가입신청서 〔별지제○호서식〕 (앞 면) ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 산업재해 보상 보험 보험가입신청서 처리기간 ○일 신고인 (사업주) ③성 명 ... 칭 산업재해 보상 보험법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 ...

법률서식 > 민사/형사소송

- 피해자 유족들에게 지급될 보상 금과 별도로 가해자 개인이 지급하는 위로금이다. 라. 가해자는 위 이 보험회사의 보상 액에서 공제되지 않도록 하기 위해, 만일 보험회사가 보상 금에서 위 형사합의금의 전부나 일부를 공제할 경우에는 공제되는 ... 보험회사의 보상 금에서 위 합의금의 일부라도 공제될 경우 그 액수는 가해자가 다시 피해자 유족들에게 지급하기로 한다....

민원행정서식 > 고용노동부

신청서 개요 (별지 제○호 서식) 민 원 서 류 직업훈련비용지원사업 직업훈련비 청구서 처리기한.. 훈련기관명 대 표 자 소 재 지 담 당 자 전화번호 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구액계 ※ 청구내역 연 번 훈련직종 훈련생명 훈련기간 기준훈련비 출석률(%) 산출액 교재비등 청구액 계 구비서류:훈련출석확인카드 사본 부 위화번호...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금□당연적용사업장해당신고서 건강보험□사업장(기관)적용신고서 고용보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) 산업재해 보상 보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○

법률서식 > 행정소송

소장(장해등급결정처분취소 청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에게 행한 산업재해 보상 보험법에 따른 장해등급 ○급 ○호 결정처분은 이를 취소한다. ... ...

민원행정서식 > 환경부

○ 손실 보상 청구서(환경부) [별지 제○호서식] (앞쪽) 손 실 보 상 청 구 서 처리기간 ○일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)④손실발생연월일 ⑤손실 발생 장소 ⑥손실의 내용 ⑦ 보상 요구액 자연환경보전법 제○조제○항, 동법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 손실 보상 을 청구합니다. ○ 년 월 일 청 구 ... ...

부서별서식 > 총무

- ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해 보상 보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접 수 접수일자...처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본 부 (지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 구비서류 ○. 의료기관개요서 ○부. ○. 산업재해 보상 보험 요양담당계약서 ○부. ○. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사본...

민원행정서식 > 고용노동부

- 상 보 험 장해 보상 연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 ... 아닌 장해 보상 연금의 수급권자가 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○. 장해등급이 변경되어 장해 보상 연금의 지급 대상에서 제외되는 경우 사유발생일 산업재해 보상 보험법 제○조에 따라 장해 보상 연금 수급권이 소멸되어 상기와 같이 신고하오니, 이에 따른 장해 ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해 보상 보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해 보상 보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해 보상 보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ [별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 산업재해 보상 보험 진 료 계 획 서 처리기간 ○일 ○. 일반사항 및 상태소견 ① 성명

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] 산업재해 보상 보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료 재

민원행정서식 > 해양수산부

○ 손실 보상 금정액지급청구서 [○ C ○ 손실 보상 금정액지급신청] 〔별지 제○호의○서식〕 손실 보상 금정액지급청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①상호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (전화번호 :)⑤운 항 항 로 ⑥운 항 선 박 ⑦운항예정 기간 ⑧당해연도예상수입액 ⑨당해연도예상지출액 ⑩연간손실 보상 금 신청액 ⑪분기별 손실 보상 금 신청액 해운법시행령 제○조의○ ○;제○조의○ 및 동법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 손실 ...

민원행정서식 > 고용노동부

○. 주민등록등본 ○부. (거주지 이전시항 정리분)

민원행정서식 > 고용노동부

개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해 보상 보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해 보상 연금 수급권자 출국 ○;입국 신고서 ○일 □ 유족 보상 연금 근로자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 ...