교통사고휴유증치료비 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 3)
"교통사고휴유증치료비" 관련 무료 서식 목록의 3페이지입니다.
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신청서(신체감정촉탁손해배상) [서식예 ○] 신체감정촉탁신청{손해배상(기)} 신 체 감 정 촉 탁 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(기) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하고자 다음과 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. 다 음 ○. 피감정인 성 명 : ○ 주민등록번호 : ○ ○ 주 소 : ○시 ○구 ○동 ○ ○. 신체감정할 사항 : 별지기재와 같음 ○. 감정인 : 귀원이 지정하는 감정인 ○. 신경외과 ○. 정...
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머릿니 예방 가정통신문 머릿니 예방 가정통신문 안녕하십니까?날씨가 더워지면서 ○초등학교 어린이들의 머리에 머릿니가 발생하고 있습니다. 어린이들의 머리를 한번 살펴주시고(특히 ) 다음을 잘 읽어보시고 머릿니가 생기지 않도록 개인위생에 신경써 주시기 바랍니다. 머릿니란 ? 피부에서 피를 빨아먹으므로 가려움증, 습진등을 일으킵니다. 두발의 접촉, 머리빗 등의 공동사용을 감염경로로 하며, 가려움증과 머리에서 무엇이 기어가는 느낌을 받는다고 하는데 대부...
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〔별지 제○호서식〕 (앞면 〔번지 제○호서식〕 (앞면) 대상구분 보훈번호 전공상추가확인신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주소 (☎) 복 무 기 록 군 별 (소속) 계 급 (직급) 군 번 입대일 (임용일) 부상일 전역일 (퇴직일) 부상장소 및 사유 부상당시소속및직책 부 상 부 위 치료병원 ○. ○. ○. 치료기간 전역당시소속 치료과명 전 역 구 분 전 공 상 확인내용 발행일자 발행번호 발 행 자 통 보 원상병명 확 인 방 법 ㅇ 병상일지 ...
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결핵정보관리보고서(환자신고용) F A X 신고용 결핵정보관리 보고서(환자신고용) 수신: 보건소장 FAX No.: 발생보고 (○ ○항) [인적사항] (○) 환자성명: [ ] (○) 주민등록번호:□□□□□□ □□□□□□□ (○) 연령: □□□세 (○) 성별: □남, □여 (○) 국적(외국인에 한함): [ ] (○) 입국일자(외국인에 한함): □□□□년□□월□□일 (○) 직업: [ ] (○) 주소 및 우편번호: □□□ □□□ □거주지 불명 [결핵과거...
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전공상추가확인신청서 〔별지 제○호서식〕 (앞면) 대상구분 보훈번호 전공상추가확인신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주소 (☎) 복 무 기 록 군 별 (소속) 계 급 (직급) 군 번 입대일 (임용일) 부상일 전역일 (퇴직일) 부상장소 및 사유 부상당시소속및직책 부상부위 치료병원 ○. ○. ○. 치료기간 전역당시소속 치료과명 전역구분 전 공 상 확인내용 발행일자 발행번호 발 행 자 통 보 원상병명 확 인 방 법 ㅇ 병상일지 ㅇ 인우증명 ㅇ 기...
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요양연기,기타신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 연 기 ○;기 타 신 청 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피 재 근로자 (신청인) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥재해발생일 년 월 일 ⑦주 소 ☎ ⑧상병명 및 분류번호 (뒷면활용) ⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기 요양연기신청 ⑩기요양승인기간 ⑪향후연기신...
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국민연금 장애진단서 별지 제○호 서식 (앞면) 서 식 기 호 G x ○ ○ ※ 접수번호 국 민 연 금 병 록 번 호 장 애 진 단 서 연 번 호 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 전화번호 장애의 원인이 되는 상병명 부 상 ( 발 병 ) 일 년 월 일 ① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날) 년 월 일 장 애 부 위 ② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정...
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합 의 서 합 의 서 피해자 홍 길 동 (○ ○) 주소 : 서울시 종로구 내자동 ○ ○ ( ○; ○; ○ ○) 가해자임 꺽 정 (○ ○) 주소 : 서울 서대문구 미근동 ○ 피해자 홍길동은 ○. ○. ○. ○:○경 서울 ○구 ○동 ○번지 앞 노상에서 가해자 임꺽정으로부터 ○주간의 치료를 요하는 왼팔 골절상의 폭행을 당하고 가해자 임꺽정을 ○경찰서에 신고한 사실이 있는데, ○. ○. ○. ○:○경 ○에서 가해자의 형 임길동으로부터 치료비 명...
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서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진...
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서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가...
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합의서(폭행상해) 합 의 서 피 해 자 성 명 : O O O 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 가 해 자 성 명 : O O O 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 ○OO년 O월 O일 OO시경, OO시 OO구 OO동 OO번지 앞 주차장에서 위 당사자간 문제로 시비가 야기되어 위 피해자에게 안면부 찰과상 등으로 전치 O주의 치료를 요하는 상해를 가한 폭행상해 사건에 관하여 위 가해자는 위 피해자에게 치료비 및 위자료 조로...
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합의서(폭행사건) 합 의 서 피해자 성명 : O O O 주민등록번호 : 주소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 ( ○; ○; OOO OOO) 가해자 성명 : O O O 주민등록번호 : 주소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 ( ○; ○; OOO OOO) 피해자 OOO은 ○OO년 O월 O일 OO시경, OO시 OO구 OO동 OO번지 앞 노상에서 가해자 OOO으로부터 O주간의 치료를 요하는 왼팔 골절상의 폭행을 당하고 가해자 OOO을 OO경찰...
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합의서(폭생상해관련) 합 의 서 피해자 O O O ( ) OO시 OO구 OO동 OO 가해자 O O O ( ) OO시 OO구 OO동 OO 합의 내용 ○OO년 O월 O일 OO시 OO경 OO시 OO구 OO동 OO번지 주택앞 당사자간 주차문제로 시비가 야기되어 위 피해자에게 안면부 찰과상 등으로 전치 ○주의 치료를 요하는 상해를 가한 폭행상해 사건에 관하여 위 가해자는 피해자의 일체의 치료비 및 위자료 조로 일금 OO만원을 지급하...
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항소보충이유서(상해) [서식예 ○] 항소보충이유서 항 소 보 충 이 유 서 사 건 ○노 ○ 상해 피 고 인 ○ ○ ○ 위 피고인에 대한 상해 피고사건에 관하여 위 피고인의 변호인은 다음과 같이 항소이유를 보충합니다. 다 음 ○. 원심 판시 범죄사실의 인부 피고인은 원심 판시 범죄사실은 모두 시인합니다. ○. 양형부당의 점 가. 피고인은 정신분열증 진단을 받아 병원에서 입원치료를 받은 적이 있고 지금도 약을 복용하고 있으며 장애인복지법에 따른 정...
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작 성 일 : 벤처기업 평가신청서 업 체 명 한글: 영문: 대 표 자 한글: 영문: 법인등록번호 주민등록번호 사업자등록번호 설 립 일 구 분 [우편번호] 소 재 지 전화번호(D.D.D) 본 사 주 소 [] 공장 소재지 [ ] FAX번호(D.D.D) 사업자 형태 자가/임대 공장의 용도지역 평가신청내용 사업 구분 기술 ○;사업 명칭 증명서류발급기관 특허,실용신안,의장 □ 신기술사업 □ 창업중인 기업 □ 자체기술개발기업 ■ 생명공학제품 물질 개발...
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배 상 명 령 신 청 서 ○법원 귀하 사 건 ○ 버 신 청 인 ○ (피해자) 주 소 : 법정대리인 ○ 주 소 : 행 위 자 ○ 주 소 : 배상을 청구하는 금액 금 만 원 배상의 대상과 그 내용 행위자는 ○ . . . 위 신청인의 주소지에서 신청인에게 상해를 가한 혐의로 현재 귀원에서 심리 계속 중에 있습니다. 따라서 신청인은 치료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단...
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신 청 년 월 일 문서번호 공 상 (순 직) 대 장 승 인 년 월 일 문서번호 소 속 자 격 성 명 생년월일 . . . 성 별 남 · 여 공 상 기 간 (순직일자) 부터 까지 원 인 공상상황 치료병원 보 상 금 지 급 상 황 (자체보상, 산재보상) 요 양 급 여 휴 업 급 여 유 족 장 제 및 일 시 급 여 구 분 내 용 금 액 구 분 내 용 금 액 구 분 내 용 금 액 ...
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배 상 명 령 신 청 서 ○법원 귀하 사 건 ○ 동버 신 청 인 ○ (피해아동) 주 소 : 법정대리인 ○ 주 소 : 행 위 자 ○ 주 소 : 배상을 청구하는 금액 금 만 원 배상의 대상과 그 내용 행위자는 ○ . . . 위 신청인의 주소지에서 신청인에게 상해를 가한 혐의로 현재 귀원에서 심리 계속 중에 있습니다. 따라서 신청인은 치료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: ...
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비시지접종에 관한 가정통신문 비시지접종에 관한 가정통신문 학부모님 안녕하세요 ? 학교에서는 최근에 선진국을 중심으로 다시 증가추세를 보이고 있는 결핵으로부터 어린이들을 보호하기 위하여 본교에서는 월 일 비시지접종을 실시하려고 합니다. 비시지접종은 잘 접종된 경우에만 주사흔적(반흔)이 남고 면역효과가 있으며 과거에 비시지접종을 맞았다 하더라도 비시지반흔이 남아 있지 않은 어린이는 결핵예방 효과를 기대하기 어렵습니다. 그러므로 과거에 맞지 않았거나...
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