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〔별지 제○호서식〕 (앞면 〔번지 제○호서식〕 (앞면) 대상구분 보훈번호 전공상추가확인신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주소 (☎) 복 무 기 록 군 별 (소속) 계 급 (직급) 군 번 입대일 (임용일) 부상일 전역일 (퇴직일) 부상장소 및 사유 부상당시소속및직책 부 상 부 위 치료병원 ○. ○. ○. 치료기간 전역당시소속 치료과명 전 역 구 분 전 공 상 확인내용 발행일자 발행번호 발 행 자 통 보 원상병명 확 인 방 법 ㅇ 병상일지 ㅇ 인우증명 ㅇ 기타기록 신체검사시 인정상이처 추가확인율 요하는상이처 상이부위 장애정도 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청 하오니 관계기관으로 조회하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 (지)청장소견 추가확인시예상상이등급 구비서류 ○. 해당분야의 전문의가 발행산 진단서 또는 소견서 (신청인이 원하는 경우에 한함) ○. 전·공상상이처 인우인 증명( ＂ ) ○. ... 전·공상 및 치료경위서 ( ＂ ) 수수료 없 음 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 내 역 신 청 인 접 수 기 관 경 유 기 관 처 리 기 관 지 방 보 훈 청 또는 보훈 지청 국 가 보 훈 처 소 속 기 관 신 청 서 접 수 검토의뢰 확 인 통 보 내용확인 결과통보