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[별지 제○호서식] 서 면 방 식 심 사 란 담 당 심 판 장 [별지 제○호서식] 【서류명】 심판비용액결정청구서 【수신처】 특허심판원장 【제출일자】 【청구인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 (【주민등록번호(법인등록번호)】 【전화번호】 【우편번호】 【주소】 ) 【대리인】 【성명】 【대리인코드】 【심판사건의 표시】 【심판종류】 【심판번호】 【발명(고안)의 명칭, 의장의 대상이 되는 물품, 상품(서비스업)류】 【비용청구금액】 【심결확정일자】 【청구의 취지】(별지사용 가능) 【청구의 이유】(별지사용 가능) 【취지】특허법 제○조제○항 ○;실용신안법 제○조 ○;의장법 제○조 및 상표법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 청구인(대리인) (인) 【수수료】 원 【첨부서류】 ○. 청구서부본 ○통 ○. 비용계산서 및 그 증빙서류 각 ○통 ○. 대리인에 의하여 절차를 밟는 경우 그 대리권을 증명하는 서류 ○통 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○.승인 (보존용지○종 ○g/㎡) ※기재요령 ○. 【 ...비용청구금액】란에는 비용피청구인에게 청구하는 총금액을 기재합니다. ○. 【청구의 취지】란에는 심판비용액결정에 대한 청구 취지를 간략하게 기재하되 필요에 따라 별지 사용도 가능합니다. ○. 【청구의 이유】란에는 심판비용액결정에 대한 청구의 이유를 구체적으로 기술하되 필요에 따라 별지 사용도 가능합니다. ○. 기타는 별지 제○호서식 ※기재요령 ○., ○.의 가. 내지 다., ○.마.의 (○), (○) 내지 (○)과 같 습니다.