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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 미지급실업급여청구서 처리기간 ○ 일 사 망 한 수급자격자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④사망일 년 월 일 청 구 인 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 (전화 : ) ⑧사망한 수급자격자와의 관계 미 지 급 실업급여 ⑨종 류 ⑩청 구 금 액 ⑪산 출 내 역 ⑫지급계좌 (예금주 : ) 고용보험법시행령 제○조제○항 ○;제○항 및 동법시행규칙 제○조 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 사망사실을증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 호적등본 ○통(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한함) ○. 수급자격증 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 지급결정 사 항 실업급여종류 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○ ○민 ○. ○.○. ... 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)