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이직자건강진단신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 처리기간 제 호 ○일 이 직 자 건 강 진 단 신 청 서 신청인 (근로자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④건 강 관 리 수 첩 발 급 기 관 ⑤건 강 관 리 수 첩 번 호 ⑥진 폐 관 리 구 분 □ ○종 □ ○종 □ ○종 □ ○종 ⑦최종진폐건강진단 일 자 ⑧이 직 일 자 사 업 장 ⑨명 칭 ⑩대 표 자 명 ⑪소재지 (전화번호 : ) 위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주의 성명 서명(인) 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 이직자 건강진단을 신청 합니다. 년 월 일 신청인(근로자) 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. ‘○. ○. ○ 개정 (신문용지○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 ... 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (민원실)