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○ 미지급경로연금지급청구서 [별지 제○호서식] 미 지 급 경 로 연 금 지 급 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 성 명 O O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOOO OOOO OOOO) 사망자와의 관계 청구인 계좌번호 ( ) 은행 ( ) 미지급 연금내역 사 망 자 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 지급구분 □생보대상자 □감액지급자 □전액지급자 청구액 천원 미지급기간 ( )개월 [ 년 월 ～ 년 월] 동순위 청구권자 번 호 성 명 주민등록번호 사망자와의 관계 ○ ○ ○ ○ 노인복지지법 제 ○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구인 O O O (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 수급권자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류○부 ○. 수급권자 사망시 수급권자와 생계를 같이 하였음을 입증할 수 있는 서류 (주민등록표등본 등)○부 ○. 대표자선정서(동순 ...위 청구권자가 ○인이상인 경우에 한합니다) ○부 ○ ○민○㎜×○㎜ '○. ○.○승인인반용지 ○g/㎡