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고용보험상병급여(출산시)청구서

[별지 제○호의○서식] (앞 쪽) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험상병급여(출산시)청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) 대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 : ) ⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 ⑨출 산 일 . . . ⑩출산으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ⑪청 구 기 간 . . . ～ . . . ⑫자신의 근로에 의한 소득 소 득 일 소 득 액 ⑬지 급 계 좌 은 행 명 : 예금주 : 계좌번호 : 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 출산에 관한 증명서 ○부 수 수 료 ※접수 번호 없 음 일자 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 상병급여 지급결정 사 항 지급대상기간 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연 ...월일 . . . ○ ○민 ○. ○.○.승인 ○mm×○mm (일반용지(재활용품) ○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 청 구 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 ( 제 출 ) 청 구 → 접 수 ↑ (고용안정 ○ ○;○과) ↓ 확 인 ○;검 토 (고용안정 ○ ○;○과) ↓ 결 재 (청 ○; 소 장) ↓ 전 산 입 력 ( 지 급 ) (고용안정 ○ ○;○과) ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지(재활용품) ○g/㎡)

서 식 명 : 고용보험상병급여(출산시)청구서
카테고리 :민원행정서식 > 고용노동부
서식포멧 :
서식조회 : 131
다운로드 : 240
문서번호 : 78-FO-68651

TAG : #고용 #보험 #상병 #급여 #출산 #출산시 #청구 #청구서

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