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사망,상이 증명서 [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> 제 호 □ 사 망 증명서 □ 상 이 사 망 ○; 싱 이 ○; 자 ① 성 명 (한 자) ② 주민등록 번 호 ③ 주 소 ④ 본 적 ⑤ 계 급 ⑥ 직 책 ⑦ 계 급 ⑧ 군 번 사 망 (상이) 경 위 ⑨ 사 망 (상이) 장 소 (○)사 망 (상이) 연월일 (○)사 망 (상이) 구 분 □전사 □순직 □전상 □공상 (○)사망(상이)경위 위의 예비군은 향토예비군설치법시행령 제○조제○항의 규정에 의한 사망자(상이자)임을 증명합니다 년 월 일 (군부대장) 첨부서류 : 국 ○;공립병원 또는 민간병원장이 발급한 진단서 ○통(상이자의 경우에 한함) ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)