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민원행정서식 > 고용노동부

- 상 보 험 장해보상 연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 ... 아닌 장해보상 연금의 수급권자가 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○. 장해등급이 변경되어 장해보상 연금의 지급 대상에서 제외되는 경우 사유발생일 산업재해보상보험법 제○조에 따라 장해보상 연금 수급권이 소멸되어 상기와 같이 신고하오니, 이에 따른 ...

민원행정서식 > 고용노동부

- ※ 유의사항 ○. 장해보상 연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 ○년이 되는 날부터 ○년 이내에 장해등급의 재판정을 받지 아니하면, 산업재해보상보험법 시행령 제○조제○항 및 제○항에 따라 장해보상 연금의 지급이 중지됩니다. ○. 장해등급의 재판정 결과 장해등급이 변경되면 그 변경된 장해등급에 따라 장해급여가 지급됩니다. 접수일자 접수번호 처리기한...(○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■...

민원행정서식 > 고용노동부

- ○일 신고구분 □ 장해보상 연금 □ 유족보상연금 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신고인 성 명 주민등록번호 변경된 주소 □□□ □□□ ☎ 신 고 내 역 확인사항 ○. 장해보상 연금 수급권자(유족보상연금 수급자격자)가 생존 ○. 장해보상 연금 수급권자(유족보상연금 수급자격자)의 국적 ○. 혼인(사실상의 혼인을 포함) 여부에 관한 사항 ○. 친족관계의 변동에 관한 사항 ○. 장애상태에 관한 사항(유족보상연금 수급자격권자가 법 제○조제○항제○호에 따른 장애인인 경우에만 해당된다) ※ 참고사항: ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험 장해보상 청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 ...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해보상 연금 수급권자 출국 ○;입국 신고서 ○일 □ 유족보상연금 ...

법률서식 > 행정소송

소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ... 종결한 후 피고에게 장해보상 청구를 하였습니다. 나. 이에 피고는 ○. ○. ○. ...

민원행정서식 > 노동부

○ 장애보상청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 ... 제 급 제 호( 장해보상 일분:일분) 선급기간(년) 수 령 자 ○. 재해근로자 ○. 사업주 ○. 기타.. .~...산 출 내 역 지급액 원 부지급 또는 삭감이유*사정내역 뒷면 참조 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접 수 접수일자...처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필

민원행정서식 > 노동부

장해위로금 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납 부 의 무 자 기 호 번 호 장해위로금 지급신청서 처리기간 ○일 제 호 신 청 인 근 로 자 ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 ⑤직 종 ⑥채 용 연 월 일 ⑦장해급여 수령연월일...⑧퇴 직 연 월 일...⑨장 ... 청 구 액 (평균임금× 장해보상 일시금지급일수×○/○) ⑮일시금 ○;분할 원 회분 ○;지 ...

민원행정서식 > 안전행정부

new [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...장해급여 ... 청구) 장해연금 또는 장해보상 금을 받고자 하는 자는 장해급여청구 서에 요양기관에서 발행한 진단서를 첨부하여 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급 기관장은 지체없이 폐질 경위를 조사 확인한 후 그 청구서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 이송하여야 한다. ○. 공무원건강진단카드 사본 ○. 폐질경위조사서

회사서식 > 인사/노무

산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호:○. 사업장 명칭:○. 피재자 인적사항 ○; 성 명:O O O ○; 주민등록번호: ○; 부 상 일:○OO년 O월 O일 ○; 완치 (사망)일:○OO년 O월 O일 ○. 보험급여 지급내역 ... 급 여 상병보상연금 장해보상 일시금 유족보상일시금 장 의 비 장해특별급여 유족특별급여 ○. ...

법률서식 > 행정소송

준비서면(장애등급처분취소) [서식예 ○] 준비서면 준 비 서 면 사 건 ○구 ○호 장해등급처분취소 원 고 ○ ○ ○ 피 고 근로복지공단 위 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 변론합니다. 다 음 ○. 이 사건 처분의 경위 및 전심절차 경유 (○) 원고가 ... 요양하다 치료 종결하고 장해보상 청구를 하였으나 ○. ○. ○. 근로복지공단 서울북부지사에서 장해등급 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

총리령서식(법률명개정) 〔별지제○호서식〕 ○ ○;○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○;행방불명 또는 부상당시 소속 또는 직업 부상부위 ○;부상명 판정...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 근로자)...

법률서식 > 행정

소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 ○,○원×○회×당사자수 장해등급결정처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. 할인지액...

민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금...

민원행정서식 > 법무부

유족위로금 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납 부 의 무 자 기 호 번 호 제 호 유족위로금 지급신청서 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 ⑤직 종 ⑥채 용 연 월 일...⑦사 망 연 월 일...유족급여수령 (청구)연월일 ⑨유 족 급 여 액 ... 청 구 액 (평균임금× 장해보상 일시금지급일수 ×○/○) ○; 일 시 금 ...

회사서식 > 경영

재해보상규정 제○장 총 칙 제○조(목적) 이 규정은 당사 임직원 임시직 및 일용인부등의 업무상 재해에 대한 보상과 제○자의 신체 및 재산상 피해에 관한 배상을 신속 공정하게 행할 수 있도록 제반사항들을 규정함을 목적으로 한다. 제○조(적용범위) 재해보상 및 배상과 관련된 사항은 다른 법령 및 규정에서 특별히 정한 것이 있에...

민원행정서식 > 노동부

○ 장해급여연금,보상금청구서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...장해급여 □ 연 금 □ 보상금 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란법을...

법률서식 > 행정소송

소장(장애등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장애등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 ...

민원행정서식 > 대검찰청

[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 장해구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인() (인) 주소 주민등록번호 아래와 같이 □장해구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 (신청인) ③피해자 성명, 성별()남·...