병원 행정 관리 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 27)
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병원 행정 관리 문서 양식 리스트
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격하는 바람에 제차의 왼편 부분이 부숴지고 우리는 충격으로 잠시 정신을 차리지를 못했으며 ○, 이 사고로 우리 아이와 본인은 병원에서 입원치료를 받고 있는 중인데 이후의 귀 경찰서의 조사결과에는 우리차가 중앙분리대를 들이받은 사고일 뿐이고 , 그 뒤에 사
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건강진단서 건 강 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 성 명 성별 남 ○;여 생년월일 년 월 일 연 령 만 세 주 소 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲子), 불구폐질자가 아님을 증명함, 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임 비 고 용 도 진 단 일 년 월 일 진단을 위해 시행한 검사 □ 흉부X 선 ...
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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원 인 전 문 검 사 □ 필 요 □ 불 필 요 환자의 유의사항 상기와 같이 판정함 ○OO년 O월 O일 OO대학교의과대학부속OO병원 장 ○; ○;
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신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. OO대학교병원장
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같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○대학교 의과대학부속 ○병원장
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사명 : 검사결과 합격여부 병환의 주원인 전문검사 유의사항 위와같이 판정 하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교의과대학부속○병원장 (인)
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여부 ※필요시 소견서 별도 첨부 공무원채용신체검사규정에의거 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교의과대학부속○병원 장 (인) 유효기간 : 판정일로부터 ○년
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것을 확약하며 견적서를 제출합니다. 붙 임 : 내역서(○억원이상 공사의 경우) ○부. ○ . . . 견 적 자 (인) 국립공주병원재무관 귀하
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년 □○년 □○년) □원금일시상환(□○년 □○년 □○년) 대 여 사 유 □주택구입 □전세자금 □학자금 □생활자금 □결혼자금 □병원비 □기타 본인은 귀 회의 법 및 정관과 회원대여규정을 준수하고 상기 기재사항 및 제반서류에 대한 법적책임을 지겠으며, 채무
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지 구 내 총 수 직 거 래 수 인 수 · 인 계 금 액 비 고 약 국 도 매 상 소 매 상 병 의 원 종 합 병 원 준종합병원 의 원 기 타 계 ○ 년 월 일 현재 원장기준 거래카드잔고 원 원 장 잔 고 원 원장대조필 미결(부도)어음 원 월 일 미 도
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보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O
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(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출생 장소 번지 ① 자가 ③ 의원 ⑤ 조산원 ② 병원 ④ 모자보건센타 ⑥ 기타( ) ○ 출생일시 년 월 일 시 분 (○시각제에 따름) 출생아 성별 남 · 여 · 불상 ○ 임신기간
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: ■ 적발시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날
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○조 및 소득세법 시행령 제○조 규정에 의하여 위와 같이 진료비를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교 의과대학부속 ○병원 병 원 장 : 사업자등록번호 : 사업자소재지 : ※ 본 진료비는 년 월 일까지의 진료비 내역으로 이후 진료비에 대한 소득공제
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건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 사건본인의 친권자인 상대방은 사건본인의 ○. ○. ○. 무렵 OO병원에서의 OO수술에 동의한다. 심판비용은 상대방이 부담한다.' 라는 심판을 구합니다. 청 구 이 유 (청구사유를 구체적으로 기재
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있는지 마. 재산상황 (목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능) 바. 의견진술을 위하여 법원출석이 가능한 지 여부 사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간 ○. (성년·한정·특정)후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재) ○. 이 사건 청구에 관한
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보훈과) 또는 보훈지청(보훈과) 보 훈 병 원 처 리 내 용 신 청 접 수 지급자 명단통보 및 제작 의뢰 지급여부 결 정 보훈병원 통 지 지 급 보철구 송부 제
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지청(보훈과) 보철구 수리업소 처 리 내 용 신 청 접 수 수리업소 수리의뢰 지정통보 심 사 수리업소 ○;민간업소 ○;보훈병원 수리실
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