건강보험 요양 급여 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
건강보험 요양 급여에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "건강보험 요양 급여" 관련 무료 서식 목록의 8페이지입니다.
건강보험 요양 급여 문서 양식 리스트
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○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. ○ . . . 청 구 인 (인) (전화번
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○ 고용보험미지급실업급여청구서 [별지 제○호서식] 고용보험 미지급실업급여청구서 처리기간 ○ 일 사 망 한 수급자격자 ①성 명 ②주민등록번
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식 ○) 출 장 검 진 계 획 기관명(기호) 대 표 자 소 재 지 □□□－□□□ (전화: ) (FAX: ) 우리 기관의 출장 건강검진 계획을 아래와 같이 통보합니다. (단위 : 명) 사 업 장 장 소 검진일시 대상자수 주)출장검진인력 성 명 검진담당부문
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서 시설입소(이용)를 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 ○. 건강진단서 ○부(노인요양시설 및 노인전문요양시설에 입소하고자하는 경우에 한함) ○. 기타, 관련 증빙자료 ○㎜×○㎜ (일반용지 ○
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○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보
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영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. 년 월 일 요양기관대표자 ○; ○; 주 : 이 계산서 ○;영수증은 의원급 및 한의원급 요양기관이 별지 제○호서식, 별지 제○호서식에 의하여
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과오납환급보험료등 정산지불각서 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 연 락 처 : 상기 본인은 아래의 건강보험료 과오납 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자에게 정산지급은 물론, 추후 정산에 따른 문제가 발생할 경우 본인이 책임질
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퇴직보험료등의조정명세서 [별지 제○호 서식] (앞 쪽) 퇴직보험료 등의 조정명세서 ① 과 세 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ②
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[별지 제○호 서식] (○.○.○ 개정) "사 업 연 도" 단체퇴직보험료등 조정명세서 법인명 ~ ※ 사업자등록번호 ※표시란은 기입하지 마십시오. ○.단체퇴직보험등의 보험료 조정 "①당기말현재 전사
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No. 합 계 직 책 성 명 지급내용 본봉 주차수당 월차수당 특별수당 식 대 상 여 금 계 공제내역 갑 근 세 주 민 세 의료보험 계 지급할계 비고
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공무상요양기간 연장신청서 [별지 제○호서식] ※접수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 상병급여(출산시) 청구서 처리기간 ○일 수급 자격자 ①이름 ② 주민등록번호
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■ 고용보험법 시행규칙[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> □육아휴직 □육아기 근로시간 단축 급여 신청서 (앞 쪽) 접수번호
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[별지 제○호 서식] (○.○.○ 개정) "사 업 연 도" 단체퇴직보험료등 조정명세서 법인명 ~ ※ 사업자등록번호 ※표시란은 기입하지 마십시오. ○.단체퇴직보험등의 보험료 조정 "①당기말현재 전사
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제○호서식] 수 신： 지방노동(청 · 사무소)장 발 신： (서명 또는 인) 제 목：( ) 징수금납부내역보고서 ①사무조합번호 ②보험사무조합명 ③ 사업장명 (사업장관리번호) 사 업 별 납 부 상 황 ⑧미납액 ④내 역 ⑤납부일 ⑥납부액 ⑦납부장소 고용안정사업
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차수당 특별수당 식 대 상 여 금 계 공제내역 갑 근 세 주 민 세 의료보험 계 지급할계 비고
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○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서’ 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 접 수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요 양 군 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주
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건강보험료 환불신청서 건강보험료 환불신청서 결 재 담당 차장 부장 기관기호 기 관 명 가입자성명 주민등록번호 (군 번) 환불신청사
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