소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ ...
소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 ...
소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ ...
소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ ...
- 년 월 일 근로복지공단 ○지역본부(지사)장 ○; ○; [행정삼판 ○;행정소송 안내] 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ○일 이내에 행정심판을 청구하거나, 처분이 있음을 안 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ○년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
- 년 월 일 근로복지공단 ○지역본부(지사)장 ○; ○; [행정삼판 ○;행정소송 안내] 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ○일 이내에 행정심판을 청구하거나, 처분이 있음을 안 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ○년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 부담금경감내역통지서 신청사업주 사업장관리번호 사업장명 대표자성명 사업장전화번호 소재지 경감내역 ①부담금비율 ②최대경감율 퇴직금 지급보장비율 ④경감비율①×②×③ 퇴직금적립비율 가입근로자의평균근속년수 ③지급보장비율 ... 년 월 일 근로복지공단 ○지역본부(지사)장 ○; ○; ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ○ 일 ② 신청구분 ○. 연 기 ○. 기 타 재해근로자 (신청인) ③성 명 ④사업체명 ⑤최초요양승인일자 ... (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인) 요양결정 사 항 연 기 기 간 입 원
산재보험대리인 신고서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 리 인 신 고 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신고구분 □선임 □해임 신고인 (보험 가입자) ④성 명 ... (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접 수 접수일자...처 리 선 람 결 재 담 당
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한...의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상진료비용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본주...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 건강보험 고용보험 산업재해보상보험 □당연적용사업장해당신고서 □사업장(기관)적용통보서 □보험관계성립신고서 □보험관계성립신고서 □임의적용사업장가입신청서 □보험가입신청서 □보험가입신청서 ※ 처리기간 ○;구비서류 ... 별도 서식을 이용하여 근로복지공단 에 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장 기 호 *공통기호 ...
사업장탈퇴신고서(개정양식,○대보험) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 ※ 처리기간 ○;구비서류 ... 별도 서식을 이용하여 근로복지공단 에 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장 기 호 *공 ...
해외파견자산재보험가입신청서 [별지제○호서식] (제○쪽 앞) 해외파견자 산재보험가입신청서 ... (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 구비서류:없음 해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제○쪽에 계속 기재하시기 바랍니다. 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. 해외사업장관리번호 해외사업장보험관계성립일 접 수 접수일자...처 리 선 람
해외파견자산재보험가입통지서 [별지 제○호서식] 받는 사람:귀하 주소:담당부서: 담당자: 전화: 문 서 번 호 해외파견자 산재보험가입 (승인 ○;불승인)통지서 ①해외사업장업장관리번호 국내 사업장 ②사업장관리번호 ③상호ㆍ법인명칭 ⑤ 대 표 자 ⑤소 재 지 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ... 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) ○mm×○mm (일반용지(재활용품) ○g/㎡)
해외파견자산재보험관계변경신고서 [별지 제○호서식] (앞 면) 해외파견자 산재보험관계 변경신고서 ... (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 구비서류:없음 해외파견(예정)자 보험관계 변경사항이 많은 경우 뒷면에 계속 기재하시기 바랍니다. 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 접 수 접수일자...※ 처 리 선 람 ※ 결 재 담 당
진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 ... 청 구 인:(인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하 접 수 접수일자...선 람 구비서류:○. 〔 진료비 약제비 〕 내역서 ○부. 접수번호 ○. 〔 진료비 약제비 〕 청구 관련자료 ○부 (필요시 한함) 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡)
의료재활지원금지급신청서 [별지 ○호] ... 구 인 (인) 근로복지공단 이사장 〔 지역본부(지사)〕 귀하 지급 결정 사항 기 간 년 월 일~년 월 일 산출내역 지 급 액 부지급 또는 삭감이유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접수 접수일자 선람 구비서류:○. 지원금 산출내역서 ○. 관련 증빙서류 등 접수번호 처리기간 ○일 ※ 굵은선 란은 지사(지역본부)에서 기재
직장가입자 건강검진 실시계획서 ○ 년도 직장(근로자)가입자 건강검진 실시계획서 (※ 영업소가 있는 경우 영업소단위로 기재) ○. 사업장 개요 사 업 주 성 ... 신고인 (사업주):(인) 주○) 산재성립번호: 근로복지공단 홈페이지에서 확인 가능 주○) 업종:업종코드 및 업종명은 한국산업표준분류 통계청고시 제○ ○호(○.○.○)에 의한 세세분류(○단위)코드를 기재함.
통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 당연적용사업장해당신고서 임의적용사업장가입신청서 건강보험사업장(기관)적용통보서 고용보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 산업재해보상보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 ※처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 ... 별도 서식을 이용하여 근로복지공단 에 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장 기 호 *공통기호 ...
진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; ... 심사청구합니다....청구인:(서명 또는 인) 근로복지공단 이사장 귀하