- 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...장해 쪽) ※접수...장해 급여 □ 연 금 □보상금 청구서 처리기간 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ○ 일 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 급여 수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ... ○. 급여 의 종류중 청구하고자 하는 해당 ...
- 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 □ 사망 급여 금 청구서 □ 상이 급여 금 처리기간 ○일 사 상 자 ① ... 의한 사망 급여 금 또는 상이 급여 금을 위와 같이 청구합니다. ○...청구인 서명 또는 인 보훈(지)청장 귀하 구 비 서 류 수수료 ○. 호적등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 주민등록표 등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 없 음 ○ ○인 ○mm×○mm ‘○. ○. ○승인 신문용지 ○g/㎡...
- 방 전 보장기관명(기호) 의료 급여 종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처 방 보 장 구 명 환자상태 및 진 료 의 견 (구체적으로 기입할 것) 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 의료 급여 기관 명칭(기호) 보 장 구 검 수 확 인 서 보장구 구입일자 구입보장구명 보장구 구입처 보장구 구입가격 기 타 보장구검수확인 (간략히 기술할 것) 검수확인자 담당의사:(서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료 ...
퇴직보험료 등 조정 명세서 [별지제○호 서식](○.○.○. 개정) (앞쪽) 사 업 연 도...~...퇴직보험료 등 조정 명세서 법인명 ※ 관리 번호 - 사업자등록번호 - - ※표시란은 기입하지 마십시오. ○. 퇴직보험 등의 보험료 조정 ①당기말 현재 전사용인의 퇴직 급여 추계액 당기말 현재 퇴직 급여 충당금 ⑤퇴직보험료 등손금산입누적한도액(①-④) ②장부상 기말잔액 ③부인누계액 ④차감액 (②-③) ... ...
○ 의료보험자격상실후계속요양 급여 신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양 급여 신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 ... 시 일...요양 급여 종료예정일...진료의사명 (서명 또는 인)
○ 잔여퇴직 급여 (수당)청구서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...□ 잔여퇴직 ※접수...□ 잔여퇴직 급여 □ 잔여퇴직수당 청 구 서 처리기간 ○ ... ⑨ 급여 수령 금융기관 은행 ⑩ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 ...
○ 산재보험휴업 급여 신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업 급여 청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요양으로 미취업한기간...~.. .(일) ⑩청구액산출내역 (⑦×⑨×○/○) ⑨휴업 ...
[샘플] 급여 대장 ○OO년 O월분 급여 대장 지급일:○년 ○월 ○일 직책 성명 지급내용 공제내용 차감수령액 기본급 직책 수당 현장 수당 특별 수당 차량 유지 교육 지원 급여 계 갑근 주민 고용 국민 의보 기타 공제계 ...
- 및 기타 징수금, 보험 급여,보험 급여 비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 기재합니다. ② 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험 급여,보험 급여 비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 기재합니다. ※ (처분지사 :)→ 해당 처분을 한 공단지사 또는 출장소를 기재합니다. ③ 공단의 처분통지...
[샘풀]실업 급여 지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업 급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 홍 길 동 ②주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③주 소 ○시 ○구 ○동 ○번지 ④이직일 ○.○.○.⑤실업 급여 의종류 고 용 보 험 ⑥결 정 내 ...
- [별지 제○호 서식] □사망 급여 금 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 청구서 □상이 급여 금 제 호 처리기간 ○일 사상자 ① 성명 ... 사망 급여 금 또는 상이 급여 금을 위와 같이 청구합니다....청구인 (서명 또는 인) 보훈(지)청장 귀하 구비서류 수 수 료 ○. 호적등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 주민등록등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 없 음 ○mm×○mm 신문용지 ○g/m...
- ○; ○; 공무원연금 급여 재심위원회 위원장 귀하 첨부서류 ○. 변명서 ○부 ○. 관계서류 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 신문용지 ○g/㎡ (뒷 쪽) 청구서 작성방법 ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑩란의 처분연월일은 급여 에 관한 결정 등이 있은 날 또는 그 사실을 안 날을 쓰십시오. ○. ⑪란의 문서번호는 ...
육아휴직 급여 신청서 [별지 제○호의○서식] 고용보험 육아휴직 급여 신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ― ③주 소 (전화 :)... ⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호 ― ④출 산 일 ⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간 년 월 일 ~ 년 월 일(일) ⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 ○월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재) ⑧육아휴직 ...
대체지급보험 급여 금 지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 ... ☎ ⑮대체지급보험 급여 의 종류 (○)청구금액 원 (○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 :)(○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급보험 급여 금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (사업주) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지급결정사항 대체지급보험 ...
○ 공무원연금 급여 심사청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 심 사 청 ... ○; 공무원연금 급여 재심위원회 위원장 귀하 첨부서류 ○. 변명서 ○부 ○. 관계서류 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 쪽) ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑩란의 처분연월일은 ...
퇴직 급여 청구서 [제 ○호 서식] ※ 뒷면의 작성요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다. 퇴직 급여 ○;퇴직수당 청구서 (전액 일시금으로 선택시) ※ 퇴직 급여 종류 (해당란에 “V”) ○; ○; 퇴직일시금(재직기간 ○년미만) ○; ○; 퇴직연금일시금(재직기간 ○년이상) ○; ○; 퇴직수당 청 구 인 기 재 란 성 명 주민등록번호 급여 수령 금융기관 은행 (계좌번호:)주 소 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 전 화 번 호() 형벌사항 ┌ ○; ○; 수사진행중 ○; ○; 형사소송계류중 ○; ○; 국가보안법위반 └ ○; ○; 형확정(형량:선고일:확정일 :) ○; ○; 없음 퇴직 당해년도 타 퇴직 ...