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전투경찰순경,교정시설경비교도 〔별지 제○호서식〕 제 호 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 □ 사망급여금 청구서 □ 상이급여금 처리기간 ○일 사 상 자 ① 성 명 ②주민등록 번 호 ③소 속 구 분 전투경찰 ○;경비교도 ④ 전 공 사 상 구 분 ⑤전공사상 년 월 일 ⑥최 종 소속부대명 수 권 자 ⑦성 명 ⑧주민등록 번 호 ⑨사상자 와의관계 ⑩ 등록신고일자 ⑪ 등록신고서 접수번호 ⑫ 청 구 금 액 원정(￦ ) ⑬ 지 급 기 관 명 보훈(지)청 ⑭ 비 고 전투경찰대설치법 제○조 및 교정시설경비교도대설치법 제○조의 규정에 의한 사망급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 청구합니다. ○ . . . 청구인 서명 또는 인 보훈(지)청장 귀하 구 비 서 류 수수료 ○. 호적등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 주민등록표 등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 없 음 ○ ○인 ○mm×○mm ‘○. ○. ○승인 신문용지 ○g/㎡