요양병원 심사청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 19)
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요양병원 심사청구 문서 양식 리스트
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구술심리신청서 [별지 제○호의○서식] 구 술 심 리 신 청 처리기간 ○일 ① 심사(심판) 청구번호 제 호 ② 청 구 인 ③ 처 분 청 ④ 신 청 취 지 ⑤ 신 청 이 유 ⑥ 근 거 법 조 국세기본법 제○조제
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(앞 쪽) 전자문서 이용가능 (앞 쪽) 방 식 심 사 란 담 당 심 사 관 [별지 제○호서식] 【서류명】의장심사등록 분할(변경)출원서 【수신처】특허청장 【제출일자】 【출원인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 【대리인】 【성명】 【대리인코드
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: 한국건설교통기술평가원 ○. 업무 흐름도 신청인 전문기관 건설교통부 신기술지정신청 ▶ 접수 구 비 ▼ 보완 서 류 ▶ 요건심사 미 비 ▼ 관계기관 및 이해 관계인의견조회 ▶ 관보공고 ▼ 반려 또는 보안 요 건 ▶ 전문기관심사 (○차심사) 미 비 ▼ 신
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있는지 마. 재산상황 (목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능) 바. 의견진술을 위하여 법원출석이 가능한 지 여부 사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간 ○. (성년·한정·특정)후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재) ○. 이 사건 청구에 관한
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심사팀 확인서 심 사 팀 확 인 서 본인은 심사업무를 수행하기 위하여 아래사항을 준수할 것이며, 아래 사항을 위반시에는 관련규정에
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결함으로써 부당한 선고를 하였습니다. 피고인은 고등학교 재학중인 OOOO년 O월경 정신분열중이 발병되어 ○개월 동안 국립정신병원 에서 입원가료를 받다가 퇴원하였으나 현재도 계속 통원가료중에 있으며, 본 건 범죄사실인 관명 사칭 등 범죄행위도 바로 정신분
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심사결정표(개선제안심사) 개선제안심사결정표 접수번호 접수일자 ○OO년 O월 O일 심사 위원 제안표제 제안 구분 직무상 : 직무외
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절 차 □ 일반적인 절차 선등록기술조사 출원서작성 접수 및 수수료납부 출원번호통지서(또는 접수증) 수령 출원공개 심사 등록료납부(총 ○개월 정도 소요) ※ 우편접수시 절차임 ○. 선등록기술조사 : 동 발명의 선출원 ○;등록 여부를 특허청
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부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 국민의 출국심사 및 입국심사에 관한 자료 성명 주민등록번호 출발 지역
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서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바,
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신 청 사건 OO고단OOO호 OO사건 피고인 O O O 위 피고인은 사기사건으로 구속되었다가 보석으로 석방되어 현재 OO제일병원에 입원중에 있는바, 다음과 같은 이유로 보석조건변경을 신청하오니 허가바랍니다. 다 음 피고인은 주거제한지인 OO제일병
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월
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병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일
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담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. 간이계산서(영수증)(공급자보관용) 공 급 자 사 업 자 등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ○구 ○동 ○ 성 명 우 복 희 등 록 번 호 진 료 과 환 자 명 환 자 구 분 영 수 액 담
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필름사본발급위임장(병원) 필름 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동
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요 금 표 요 금 표 (특허출원료 및 등록료 징수규칙을 요약한 것임) ○. 출원료, 심사청구료, 우선권주장 신청료 □ 전자문서 출원(On Line, FD) □ 서면출원 구 분 특 허 실용신안 의 장 상 표 심 사
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따라 노동부지방노동청 또는 사무소(이하 노동관서라 한다)가 지급하는 보험급여를 말한다. ○. 자체보상이라 함은 ○일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 업무상 재해를 입은 직원등 산재법에 따라 보험보상을 청구할 수 없는 직원의 재해에 대하여 당사 보상 배상
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월 일 ~ 년 월 일( )일간 ⑦승용구분 기차( ㎞) ○; 택시( ㎞) ○; 버스( ㎞) ○; 기타( ㎞) ⑧청구사유 ⑨요양결정일자 및 승인번호 년 월 일 제 호 ⑩청구액 원 ⑪수령희망은행 및 계좌번호 ⑫상 병 부 위 ○. 두부 ○. 상지부 ○.체간
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⑧ 증명자 료 목 록 ⑨ 근 거 법 령 「국세기본법」 제○조제○항 단서 「행정심판법」 제○조제○항부터 제○항까지 위와 같이 심사(심판)청구인지위를 승계하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하 ※ 작성요령: ⑧ 증명자료 목록란에는 그
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