[별지 제○호서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장복귀지원금 청 ...
[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②생 년 월 일
통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여대체지급청구 ○;증명서 처리기한 ○일 사업장관리번호 사 업 장 명
구상업무처리규정 [별지 제○호서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 제○자 행위에 따른 재해발생신고서 처리기한 ○일 신고인 (사업주) 성 명 생 년
○mm [별지 제○호 서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장적응 ...
공사 하자보수 이행각서 ① 공 사 계 약 공 사 명 계 약 금 계 약 일 공 사 기 간 ② 하 자 보 수 하자 보증금 보 증 기 간 본인과 회사 ...
형사보상금지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 날인) ② 주민등록번호 ③지급대상자와 관 계 ④ 주 소 ⑤전화 번호 ⑥ 사 건 번 호 ○ 년 형 제 호, ○ 년 코제 호 결 정 ⑦ 지급대상자 성 명 ⑧주민등록번호 ⑨ 년 월 일 ○...⑩ 법 원 ⑪ 보 상 금 액 수 령 인 은 행 계 좌 번 호 은...
감정료산정서 감 정 료 산 정 서 ○. 직접비 조사감정내용 투입인원 및 단가 계 건축사 단가 건 축 사 보 고급 단가 중급 단가 초급 단가 ○. ...
(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 친 족 회 동 의 서 후 견 인 주민등록번호 성 명 주 소 사건본인(미성년자) 주민등록번호 성 명 주 소 사건본인 미성년자 이(가) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 대부를 받는 것과 대부를 받은 후 미성년자 이(가) 같은 법률에 따라 수령하는 보상금 등의 보훈급여...
[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 면) 보 상 신 청 서 처리기간 ○ 일 대 ...
○ 형사보상금지급청구서 처리기간 형사보상금지급청구서 ○ 일 보 상 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사 건 번 호 ○ 년 형 제 호, ○ 년 코 제 호 결 정 ⑤ 년 월 일 ○...⑥ 법 원 ⑦ 보상금액 ○...형사소송법 제○조에 의하여 위와같이 형사보상금의 지급을 청구합니다. ○...대리인이 청구할 ...
위탁변경신청서 위 탁 변 경 신 청 보호소년 ○ ○ ○ 서울소년원 위탁수용중 보 호 자 ◆ ◆ ◆ 소년과의 관계 보호소년의 O OO시 OO구 O ...
산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호:○. 사업장 명칭:○. 피재자 인적사항 ○; 성 명:O O O ○; ...
손실보상청구의 소 [서식예] 손실보상청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △ △ △ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 손실보상금청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금 ○,○,○원 및 이에 대한 ○. ○. ○.부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 ○푼의, 그○동...
소장(유족보상일시금및장의비부지급취소청구) [서식예 ○] 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ...
장애보상금 지급대상자조서 [별지 제○호서식] (앞 면) ※접수...장애보상금지급대상자조서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 군병원기재란 ① 성 명 (서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④급여수령 금융기관 은행 지점 ⑤계좌번호 ⑥상병당시 소속부대 ⑫제○자바랍니다....
요양신청서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신청인이기입하지않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 신 청 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신청구분 ○; ○; 최초 ○; ○; 전원 ○; ○; 재요양 피 재 근로자 (신청인) ④성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥학력 ⑦주소 ○; ○; ○; ○;산재보험성립번호...
○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 구...
토지수용보상금 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 중랑구 면목동 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○ 피 고 서울특별시 서초구 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 토지수용보상금 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금 ○,○,○원 및 이에 대하여 ○. ○. ○.부터 판...
지장물철거 계약서 지장물 철거 계약서 표 ○) 지 장 물 구조 및 규격 수 량 보상액 (원) 소 재 지 지 번 물건의 종류 (주)○에서 시행하는() 건설공사에 편입되는 위 지장물을 철거 이전함에 있어 ○공사를 “갑”이라 칭하고 철거의무자()를 “을”이라 칭하여 아래 조항을 계약한다. 제○조:지장물 철거보상은 감정평가기관의()...